山东大学《内科学》胸腔积液.pptVIP

B超示胸腔积液 影 像 诊 断 定位、定量、引导穿刺 四、胸膜活检(pleura biopsy) 五、胸腔镜或开胸活检 六、支气管镜（咯血或气道阻塞） 影像学分析比较 X线:500ml时，不能达到100％的 敏感性。 超声波:优于X线检查，能发现5～50 ml的胸液, 100ml时其敏感性达100％。 胸部CT:优于X线和超声波检查。 诊断与鉴别诊断diagnosis and authenticate 确定有无胸腔积液 渗漏鉴别 寻找胸腔积液的病因 三步骤： 一、确定有无胸腔积液 症状、体征、X线、CT、B超 注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别 体征鉴别要点：胸廓扁平或塌陷 肋间隙变窄 气管向患侧移位 鉴别要点 漏出液 渗出液 原 因 非炎症所致 炎症、肿瘤等 外 观 无色透明或淡黄 草黄、血性、脓性 浆液性不自凝 多混浊能自凝 比 重 ＜1.018 ＞1.018 Rivalta试验 阴 性 阳 性 蛋白定量 ＜30g/L ＞30g/L 细细胞 ＜100×106 /L ＞500×106/L 二、鉴别渗出液(extravasate)与漏出液(leakage) 1.胸腔积液/血清 蛋白比例＞0.5 2.胸腔积液/血清 LDH比例＞0.6 3.胸腔积液LDH水平＞2/3血清正常值高限 (敏感性99%,特异性96%) 符合以下任何一条： 渗出液 Light标准 漏出液应寻找全身因素，与充血性心衰、肝硬化及低蛋白血症有关。 渗出液除与胸膜本身病变有关外，也可由全身疾病引起。渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎； 三、寻找胸腔积液的病因 类肺炎性胸腔积液 (parapneumonic effusion) 病因：肺炎、肺脓肿和支气管扩张等。 有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。 血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。 先有原发病表现，后出现胸腔积液，积液量一 般不多。 胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以 中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。 结核性胸腔积液 恶性胸腔积液 发病年龄 年龄较轻 年龄较大 胸水外观 多为草黄色 多为血性 胸水增长速度 慢 快 癌细胞 阴性 阳性 LDH 200~400U/L ＞500U/L ADA ＞45 U/L ＜45 U/L CEA 阴性 阳性 胸膜活检 结核肉芽肿 肿瘤组织 结核性与恶性胸腔积液的鉴别 治 疗 treatment 一、结核性胸膜炎 1、一般治疗：休息、营养支持、对症。 2、胸腔抽液 注意事项： 1 首次排液量不超过700ml。 2 以后每次抽液量不超过1000ml 3. 大量胸腔积液每周抽液2~3次 4 注意胸膜反应（头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细）。 3、抗结核化疗（同肺结核治疗） 4、糖皮质激素应用 强的松 30mg/d 指征：全身结核中毒症状严重、大量胸水时 抗结核治疗 无肺内、外结核病灶及无细菌学发现者： 少量单纯结胸：1-2SHR/6-8HR 一般结胸：2HRZ/4HR 中毒症状重、积液多：2SHRZ(E)/7HR 1HRZ/8HZRZ 有肺内、外结核病灶或胸水找到结核菌及 病理为结核结节者： 按肺结核