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儿童慢性腹泻 /Garrett C. Zella // 2012;33;207 Pediatrics in Review 罗兰（翻译） 卢秀兰（校审） 背景 据估计全世界每年有200-400万儿童因腹泻病而导致死亡，占儿童致死性疾病的总数的13.2%。 目的 此篇文章旨在让读者了解慢性腹泻的发病机制，评估患儿是否有慢性腹泻包括既往史的询问、体格检查、大便分析以及血液化验。熟悉导致慢性腹泻的病因，以及慢性腹泻的治疗策略。 定义：慢性腹泻为儿科常见疾病，常常困扰儿科医师，给患儿及患儿家属带来极大的痛苦。大部分家长或者患儿主诉为大便次数增多及性状改变，慢性腹泻的科学定义为：婴幼儿每日大便量大于10g/kg/d，学龄期儿童为每日大便总量大于200g/d，慢性腹泻不是大便质量的改变，一些青少年及成年人正常可排泄300g成形的大便而无任何困扰。慢性腹泻中腹泻持续时间多长才能定义为慢性，目前尚无定论，一些专家提出腹泻超过14天就可定义为慢性腹泻，而另外一些学者认为腹泻时间需超过4周。 据估计全世界每年有200-4002万儿童因腹泻病而导致死亡，2002年，世界卫生组织统计腹泻在儿童致死性疾病的占13.2%，50%均为慢性腹泻，在美国，慢性腹泻发病率约18%，其中仅有25%腹泻患儿接受药物治疗，低于1%患儿住院治疗，接种轮状病毒疫苗可以降低发病率，因为大部分慢性腹泻为轮状病毒感染相关性腹泻。 病理生理学 所有慢性腹泻根据其发病机制的病理生理学特点可分为四种类型：渗透性 分泌性 动力性 肠道炎症病变 ，但慢性腹泻通常以上几种机制都参与其中，不管是哪种机制引起的腹泻，可以肯定的是肠腔内水分吸收减少可以引起腹泻，原因可能为肠腔内渗透压增加，导致水分吸收减少，或者吸收水分过程出了问题。肠腔水分吸收减少1%，就可能导致腹泻。 渗透性腹泻是由于消化道腔内溶质吸收障碍导致腔内渗透压增高导致水分过多分泌至肠腔，原因可能为先天性的或者继发于某些疾病，常见的例子就是乳糖不耐受。或者碳水化合物不耐受亦可导致腹泻，果糖、山梨醇亦可导致渗透性腹泻，例如青少年过多摄入果汁，由于肠道缺乏乳糖酶，导致渗透性腹泻，多半不是先天性，可能与婴幼儿期肠炎所致的肠道粘膜的损失。一旦停止摄入引起渗透性腹泻的饮食要素，腹泻均能缓解。 分泌性腹泻由于肠腔分泌大量电解质以及水分而无代偿性吸收所导致，一种名为“内分泌素”内源性物质促进此过程发生发展，由于此种物质的存在，患儿在禁食的境况下仍会腹泻，促分泌素可以抑制钠、氯离子的重吸收，并且在囊性纤维变性的患者可以激活跨膜调节体的活化，刺激肠道分泌氯离子，许多先天性疾病可以导致分泌性腹泻：这些疾患经鉴定是肠上皮细胞离子运输载体通路发生基因突变。先天性氯泻 (CCD)就是此类腹泻病。 肠动力相关性腹泻是由于食物在肠道停留时间减少，导致吸收时间变少，肠腔内液体潴留，动力型肠道失调与高振幅传导收缩运动有密切相关性。在肠易激综合征患者中发现这种肠道蠕动方式是非常频繁的。但是肠易激一般多见于年长儿童。幼儿则多为慢性非特异性腹泻，小肠动力学改变为慢性非特异性腹泻病因之一。炎症性肠炎所致的腹泻可能包括以上所有提到的发病机制，炎症所致的肠道损伤可以导致大量饮食要素吸收不良，从而导致肠腔内渗透压增高，而且特异性感染性炎症因子可以诱发肠道分泌液体增加，肠道血供的变化从而影响肠道动力改变。炎症肠病所致的腹泻证实了此发病机制。 慢性腹泻的评估 病史询问及体格检查 详细的病史询问及体格检查对于诊断及鉴别诊断非常重要，腹泻的特点可以判断疾病的严重程度，大便次数、性质、量的多少、是否带有脓血及粘液，与摄食的关系，是否伴有腹痛，体重下降、疲劳、皮疹、呕吐、关节疼痛、口腔溃疡、和其他消化道外的症状。至少记录3天的大便情况、进食情况以及相关症状。是否外出旅游、接触过疫水、相似病人接触史等对于诊断也十分重要。体格检查包括体重、身高、头围的测量，营养状态的评估，锌缺乏可导致外周血皮炎，腿部畸形可能与维生素D缺乏有关，腹胀多见于吸收不良综合征，或者肠道细菌感染，腹部触痛多见于炎症肠病，肛门指检可以发现炎症肠病所致的肛肠病变，一些炎症肠病及营养不良的腹泻患儿可以导致皮下脂肪的改变。 大便及血液检查 大便检查包括微生物培养及寄生虫检查，耶尔森氏菌, 大肠杆菌, 沙门氏菌所致的肠道感染可以导致慢性腹泻，在常规的大便培养可以发现，另外一些大便培养可见气单胞菌及邻单胞菌属，如果近期有应用抗生素史，需进行梭状芽孢杆菌所产生的毒素检测，贾第鞭毛虫及隐孢子虫特异性的抗原测定相对于显微镜检更有特异性，其敏感程度也高。 大便的电解质及渗透压测定可以鉴别分泌性及渗透性腹泻，如果大便渗透压大于50m Os m，电解质钠钾为正常值两倍以上，为渗透性