各部位肺切除术.doc

图1右侧全肺切除术在完全分离胸膜粘连后，将肺门前、后及上缘的纵隔胸膜全部剪开，将肺向下后方牵引，在肺门上方可以见到迷走神经分向肺门的神经丛及伴随的小血管，应予全部切断、结扎。再分离奇静脉与上腔静脉汇合处下方的纵隔结缔组织，即能显露右肺动脉主干及及其上叶尖前段动脉分支。右肺动脉下段的前面被右上肺静脉覆盖。 切开纵隔胸膜，切断结扎迷走神经分支，显露右肺动脉上叶及右上肺静脉各支在膈神经后侧显露上肺静脉，在其主干作鞘膜内分离。如主干很短，分离长度不够时，可在远侧将分向上叶尖、前、后3段的分支主干和中叶内、外段的分支主干分别分离。在分离后侧壁时应特别小心，以免分破静脉或紧贴在其后方的右肺动脉下段[图1-1]。在上肺静脉主干结扎加缝扎后切断；或在主干结扎加缝扎，在上、中叶分支远端切断[图1-2]。 1-2　分别结扎 、切断右上肺静脉各支 右肺动脉主干较短，须分别将右上叶尖前段动脉和右肺动脉主干（包括主干下段）作鞘膜分离、结扎加缝扎后切断，使肺动脉有一较长的残端，结扎线不易滑脱[图1-3]。 分别结扎 、切断右肺动脉上叶尖前段各分支及主干然后，将肺向上方牵引，用两把止血钳夹住肺下韧带，在钳间切断后分别结扎[图1-4]。 1-4　钳夹间切断、结扎肺下韧带血 在肺门淋巴结附近找出下肺静脉[图1-5]。这条静脉是右肺3条动、静脉中最粗而短的一条，处理时应特别注意，防止分破。如淋巴结影响下肺静脉的显露，可先予摘除。将下肺静脉分离干净后作结扎、缝扎和切断[图1-6]。如残端太短，可加作连续缝合，以免滑脱引起大出血。 1-5　显露、结扎右下肺静脉 1-6　切断右下肺静脉，夹支气管钳，缝扎支气管动脉最后，剩下动脉后面的右总支气管与病肺相连，可用纱布球和弯止血钳将支气管周围组织分离干净；如有淋巴结影响分离，可先摘除。分别缝扎支气管动脉。在支气管远端夹上支气管钳后向外牵引病肺。在贴近隆凸处的支气管上、下缘各用细丝线作一贯穿间断缝线，由助手拉紧后切断总支气管，摘除病肺。在切断总支气管时，对近端支气管应边切、边缝、边拉紧，待摘除病肺后再分别结扎[图1-7]；或先夹两把支气管钳，在钳间切断支气管，摘除病肺后再修整支气管残端。 1-7　切断、缝合右支气管 最后，检查无漏气、出血后，将支气管和各血管残端用纵隔胸膜覆盖缝合[图1-8]。 1-8　缝合纵隔胸膜，覆盖残端 图2　左侧全肺切除术 切开肺门前、后及上缘纵隔胸膜，将左肺向下后方牵引。切断、结扎肺门上缘迷走神经分支及伴随的小血管。在主动脉弓下和膈神经后侧，显露左肺动脉主干。左侧主干较右侧长，可以一次结扎[图2-1]。 2-1　切开纵隔胸膜，切断、结扎迷走神经分支，显露左肺动脉主干 但在牵拉左肺时，应注意不要用力过猛，以免撕裂左上叶尖后段动脉从左肺动脉主干分出的分叉处。分离左肺动脉主干，将近、远段主干分别结扎加缝扎后切断[图2-2]。 2-2　结扎、切断左肺动脉主干 将左肺向后牵引，在肺门前侧、膈神经后方、左侧支气管前方显露左上肺静脉，分离其主干，结扎加缝扎后切断[图2-3]。 2-3　显露、结扎、切断左上肺静脉 将肺向上后方牵引，钳夹、切断并结扎肺下韧带[图2-4]。 2-4　切断、结扎肺下韧带 在左侧支气管后下方分离、结扎后切断左下肺静脉[图2-5]。 2-5　结扎、切断左下肺静脉 这一血管也是左肺3条大血管中最短最粗的一条，操作时应特别注意，残端尽可能保留得长一些，使结扎线不致滑脱。左总支气管较右侧为长，处理与右侧相同[图2-6]。 2-6　缝扎支气管动脉后切断、缝合左总支气管 检查无漏气、出血后，用纵隔胸膜覆盖缝合。如缝合有困难，可用心包或取主动脉前胸膜瓣覆盖[图2-7]。 2-7　缝合纵隔胸膜，覆盖残端 图3　右上肺叶切除术虽然只作上叶切除，仍应将右肺各叶与胸膜的粘连全部分离，以利余肺扩张。将右肺向下后牵引，切开肺门上部周围的纵隔胸膜，在奇静脉进入上腔静脉处的下缘分离纵隔结缔组织，切断、结扎迷走神经分支及伴随的小血管，显露右肺动脉主干及上叶尖前段分支，将尖前段分支分离、结扎、缝扎和切断[图3-1]。 3-1　切开纵隔胸膜，显露右肺动脉主干和上叶尖前段分支，结扎、切断尖前段动脉 少数病人的尖段和前段发支是分别从主干分出的，应予分别切断。如上肺静脉尖段分支位于尖前段动脉前侧，影响对尖前段动脉的操作，可先切断尖段静脉，或先切断上叶静脉后再处理动脉。将上叶向上牵引，中、下叶向下牵引，在上、中和下叶间肺裂汇合处附近切开叶间胸膜，即可显露右上叶后段动脉1～3条，分别予以结扎、缝扎和切断[图3-2]。 3-2　在上、中、下叶间裂切开胸膜，显露、结扎、切断上叶后段动脉 有时后段