和林地区居民就医情况调查说明2014-10-20032.doc

和林地区居民就医情况调查说明 您好！ 为了深入了解和林地区居民就医需求及就医感受；进一步明确和林县人民医院目前提供医疗服务的合理性及不足；为今后进一步合理布局并规划和林县医院医疗科室结构，培养适宜人才，为您及和林地区其他居民提供更周到、更具针对性的医疗保健服务，我们特别制定了这个调查问卷。 请您协助我们认真填写这份问卷，在每个题目下面列出的答案中选择一个您认为最合适的答案（个别题目注明可选择3种答案），并在该答案前面的序号（表示顺序的数字）上划圈“○”。 本研究中了解的所有个人信息都将被严格必威体育官网网址，不会向第三方透露。如果您不同意参加此次问卷调查，也绝不会影响您未来的就医过程。我们将遵守国家有关法律，对您填写的这份问卷必威体育官网网址，保证不会对您的合法权益带来不利影响，请您放心！ 谢谢您为改善并提升和林地区医疗服务水平而付出的努力！ 如实完成问卷后，您将获得一次赴和林县医院免费听取医疗讲座的机会，并有机会和医师进行交流。 调查者已宣教 签字： 年 月 日一、目前健康状况 A1 您曾经被诊断为： （1）急性疾病---一过性，短期就好的病 （2）慢性疾病---需长期治疗的病（进入第2题） A2您所患的慢性疾病为 A2.1 心血管系统疾病： （1）高血压 （2）冠心病 （3）心瓣膜病 （4）心肌病 （5）风心病 （6）心律失常 （7）其他（ ） A2.2 呼吸系统疾病： （1）COPD （2）慢性支气管炎（慢支） （3）哮喘（ 过敏性/其他） （4）肺结核（5）肺间质性病变 （6）肺癌 （7）其他（ ） A2.3 消化系统疾病： （1）反流性食管炎 （2）慢性胃炎 （3）消化性溃疡 （4）慢性肠炎 （5）慢性胰腺炎 （6）胆囊炎 （7）胆结石 （8）慢性病毒性肝炎（ 型） （9）酒精性肝病 （10）脂肪肝（轻/中/重） （11）消化系统肿瘤（ ）（手术/化疗/放疗/中医药治疗/其他 ） A2.4 肾脏疾病： （1）慢性肾小球肾炎 （2）慢性肾小管疾病 （3）慢性肾盂肾炎 （4）肾功能不全 （5）尿毒症 （6）肾脏肿瘤（ ）（手术/化疗/放疗/中医药治疗/其他 ） （7）其他（ ） A2.5内分泌系统疾病及代谢疾病： （1）糖尿病（ 型） （2）甲亢 （3）甲减 （4）高脂血症 （5）痛风 （6）内分泌肿瘤（ ）（手术/化疗/放疗/中医药治疗/其他） （7）其他 A2.6 血液系统疾病： （1）贫血（ 营养性/遗传性/ ） （2）白血病 （3）淋巴瘤 （4）其他（ ） A2.7神经系统疾病： （1）脑梗塞 （2）脑溢血 （3）偏瘫 （4）格林巴利综合征 （5）帕金森病 （6）运动神经元病 （7）肿瘤（ ）（手术/化疗/放疗/中医药治疗/其他 ） （8）其他（ ） A2.8运动及骨关节疾病： （1）颈椎病 （2）腰椎病 （3）类风湿关节炎 （4）骨关节炎 （5）肿瘤（ ）（手术/化疗/放疗/中医药治疗/其他 ） （6）其他 A2.9 生殖系统疾病： （1）不孕不育 （2）阴道炎 （3）子宫肌瘤 （4）子宫腺肌症 （5）卵巢囊肿 （6）乳腺小叶增生 （7）乳腺癌（手术/化疗/放疗/中医药治疗/其他 ） （8）前列腺肥大 （9）前列腺癌 （10）其他疾病（ ） A2.10 精神疾患：（1）抑郁症 （2）躁狂症 （3）其他（ ） A2.11 其他系统疾病：（1）五官科疾病（眼、耳、鼻、喉疾病） （2）口腔科疾病（缺齿、齿列不齐、龋齿、牙周炎、牙髓炎等） （3）其他（ ） A2.12 残疾： A3. 您曾行手术： （1）无 （2）阑尾切除术