个人保险索赔申请表.PDFVIP

个人保险索赔申请表 请详细填写此表，并连同后页所列索赔文件于索偿事由发生 30 天内交到以下地址。根据案情需要，本公司有权要求进一步提供文件和资料。 请选择您的保单购买地：默认理赔服务地址 上海浦东新区世纪大道 1589 号长泰国际金融大厦 5 楼，邮编： 广州市越秀区北京路 374 号瑞安广州中心 10 楼 04-07 单元, 邮编: 200122 510030 美亚保险北中国区理赔中心 或 美亚保险南中国区理赔中心 传真：+8621 - 3857 8438 / +8621 - 3857 8111 传真：＋8620 － 2882 5818 被保险人资料 保险单号码 姓名 身份证/护照号码 性别 / 年龄 / 职业 联系电话 手机 电邮地址 通讯地址/邮编 银行账户资料 赔款将通过银行转帐支付，请务必详细填写！ 户名 开户银行 （必须填写开户行所在的省和市） 账号 申请赔偿事由 事故发生地点 事故发生日期 / 时间 请详细描述申请赔偿事由 证人姓名 地址 联系电话 其它保险 - 如果本次损失可向其他保险公司索赔，请说明： 保险公司 保险单号码 索赔项目 索赔/已赔付金额 索赔项目 / 索赔文件 / 索赔金额 一般索赔文件 (所有索赔均须提供) 1. 银行存折/银行卡复印件 2. 被保险人（及其监护人，如被保险人为未成年人）的身份证件复印件 3. 被保险人与其监护人的关系证明复印件（如适用） 1-2 2012-7 索赔项目 / 索赔文件 / 索赔金额 √ 索赔项目 索赔文件 索赔金额 1. 财物损失清单 （请填写下表） 2. 显示受损程度的照片 3. 受损物品原始购买发票原件 财物损失 4. 维修或重置受损物品的发票原件 5. 警方证明/报案回执原件（如发生被盗或被抢） 6. 其它本公司要求的文件 1. 财物损失清单 （请填写下表） 2. 显示意外发生现场及第三者的财物损失或身体所受的伤害的照片或其它证明材料(如有) 3. 抗辩费用发票原件（如适用） 个人责任 4. 赔偿协议原件/判决书、裁决书或调解书原件 5. 赔偿给付凭证原件 6. 其它本公司要求的文件