全民健康保险西医基层医疗费用审查注意事项（9704 - dha医疗天地.doc

全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項 中央健康保險局84年9月19日健保審字函 中央健康保險局85年2月16日健保審字函 中央健康保險局86年1月4日健保審字函 中央健康保險局87年4月15日健保審字函 中央健康保險局89年6月9日健保審字函 中央健康保險局91年12月20日健保審字第0910023538號函公告 中央健康保險局93年4月7日健保審字第號健保審字第號健保審字第094006號健保審字第號健保審字第號健保審字第號0960062211號函令修正 中央健康保險局97年4月1日健保審字第號健保審字第號 貳、各科審查注意事項 8 一、家庭醫學科審查注意事項 8 二、內科審查注意事項 17 三、外科審查注意事項 29 四、兒科審查注意事項 36 五、婦產科審查注意事項 41 六、骨科審查注意事項 50 七、泌尿科審查注意事項 52 八、耳鼻喉科審查注意事項 56 九、眼科審查注意事項 59 十、皮膚科審查注意事項 67 十一、神經內科審查注意事項 70 十二、神經外科審查注意事項 75 十三、精神科審查注意事項 77 十四、復健科審查注意事項 82 十五、放射線科審查注意事項 86 十六、病理科審查注意事項 87 十七、麻醉科審查注意事項 88 *本書各項規定後加註之日期為該規定最終異動生效日 壹、審查依據及一般原則： 一、審查相關規定： (一)全民健康保險法及全民健康保險法施行細則。 (二)全民健康保險醫療辦法及全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法。 (三)全民健康保險醫療費用支付標準。 (四)全民健康保險藥品給付規定。 (五)全民健康保險 (六)全民健康保險特定疾病住院基本要件。 (七)行政院衛生署藥品許可證。 (八)全民健康保險論病例計酬支付作業要點。 (九)其他與審查有關之規定事項。 二、一般原則： (一)醫療院所醫療費用之審查，分為程序審查與專業審查。 (二)程序審查事項如下（行政院衛生署九十一年三月二十二日衛署健保字第○九一○○二一四一八號令發布修正全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第十四條規定）： 1.保險對象之資格。 2.保險給付範圍之核對。 3.保險支付標準及藥價基準正確性之核對。 4.申報資料填載之完整性及正確性。 5.檢附資料之齊全性。 6.論病例計酬案件之基本診療項目之初審。 7.事前審查案件之核對。 8.其他醫療服務申報程序審查事項。 9.保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，依前述1至8點審查發現有違反本保險相關法令規定者，應不予支付該項費用，並註明不予支付內容及理由。 (三)審查醫師、藥師等醫事人員依相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之。 前項專業審查，審查醫師、藥師等醫事人員審查醫療服務案件，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫師、藥師等醫事人員審查，必要時得提審查會議審查。 (四)保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。(請用紅筆註明) （行政院衛生署九十一年三月二十二日衛署健保字第○九一○○二一四一八號令發布修正全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第十五條規定）： 1.治療與病情診斷不符。 2.因診療行為引發之非必要連續就診。 3.治療材料之使用與病情不符。 4.治療內容與保險支付標準規定不符。 5.非必要之檢查或檢驗。 6.非必要之住院或住院日數不適當。 7.病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。 8.病歷記載內容經二位審查醫師認定字跡難以辨識。 9.用藥種類與病情不符或有重複。 10.用藥份量與病情不符或有重複。 11.未依臨床常規逕用非第一線藥物。 12.用藥品項產生之交互作用不符臨床常規。 13.適應症不符，不應申報論病例計酬案件。 14.論病例計酬案件醫療品質不符專業認定。 15.論病例計酬案件有不當移轉至他次門、住診施行。 16.論病例計酬案件不符出院條件。 17.其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。 (五)審查時應注意因病患年齡、性別不同而影響病情及疾病的分布。 (六)審查時若發現醫療院所有申報異常，如疾病分布不正常、用藥浮濫、住院日偏長等，應以書面批註意見通知召集人或行政人員，以便訪查或了解，並將訪查結果通知審查醫師，繼續追蹤管理。 (七)使用藥品，應依病情變化、藥品核定適應症及藥事小組會議決議，若發現醫療院所有嚴重申報異常，應以書面批註意見通知召集人或行政人員，以便訪查或了解。 (八)同類同抗菌範疇之抗生素若未能都進行藥物敏感性試驗時，得以其中之一種藥物的敏感性試驗結果做為使用其他同類同抗菌範疇藥物合理性之判定參考。 1.