照顾一位史蒂芬强森症候群（stevens-johnson syndrome）的护理经验.doc

照顧一位史蒂芬-強森症候群病人之護理經驗（Stevens-Johnson syndrome） 9B 蔡岫虹 前言 藥物引起皮膚異常是常見的藥物不良反應類型，而這些皮膚異常反應大多停藥後可恢復，但少部份皮膚異常反應現象-如史蒂芬強森症候群（SJS），每年的發生率為百萬分之一至六（朱，2002），其中敗血症為主要的合併症和死因，若不幸發生而未能及早發現做處理時，死亡率約20％至30％（李，2003）。 而皮膚為人體最大的器官，也是保護人體的第一道的屏障，一旦破壞遭受感染即間接衍生其他危害生命的問題。史蒂芬強森症候群（SJS）常因感染、自發性及藥物使用而引發皮膚出疹，伴隨有上皮脫落、發燒、白血球增多等現象，故皮膚的完整性及感染的預防對病患而言是再重要不過的議題（陳，2000） 本篇要藉由個案因長期服藥（Xanthium、Tofranil）造成藥物不良反應來進行探討，因個案為典型症狀故期望能提供相同個案照護之指引方向，進而降低因皮膚破損及感染所造成直接或間接的傷害，以促進完善的醫護品質。 故筆者期待給與必要的協助，維持皮膚的完整性且預防感染發生，發揮全責護理的精神，以利傷口的癒合及降低感染率。 文獻查證 一、史蒂芬強森症候群（Stevens-Johnson syndrome ﹔SJS﹚ 定義： 由藥物引起導致皮膚廣泛性脫落、壞死及黏膜糜爛等不良反應，會嚴重波及身體許多器官如：肺、肝、腎、腸胃及血液系統時，造成體液喪失、體溫調節失調及基礎代謝率增加。 主要機轉： 藥物引起的SJS是屬於細胞性免疫反應，因藥物在代謝過程中產生毒性產物，此產物形成半抗原，進而產生不完全抗體並鍵結至皮膚角質細胞引發一連串之免疫反應（李，2003）。 病程變化： I、前兆期 病患出現發燒、咳嗽、嘔吐、胸痛及上呼吸道感染、等症狀，約持續1-14天，直到皮膚症狀出現。 II、皮膚症狀期 此時會出現浮腫性或丘狀疹的典型紅斑，約24-96小時這些紅斑會融合在一起，並形成水泡；沒有水泡形成的上皮易因外力而自真皮脫離，形成類似二度燙傷口，此現象稱為Positive Nikolosky’s sign（羅，1997）。症狀首先出現在臉、前胸及會隂，並快速蔓延至軀幹、四肢及身體其他部位，表皮皮膚脫落的方式是一大片一大片，並有大量漿液性滲出，伴隨燒灼感、疼痛；約80-90﹪的病患會有黏膜受損的現象，口腔及會陰是最常見的部位；在口腔方面常見咽喉甚至下喉部受到損傷，而直接影響到營養的攝取及進時的問題（ Lin﹐2002）。 而在血液常規檢查方面通常會有貧血、中性白血球、淋巴球和血小板減少，而中性白血球的減少（約30﹪）特別代表了較差的預後（陳，2000）；其他實驗數據異常包括白血球與紅血球沉降速率升高即出現尿毒症、等。在皮膚切片方面，可從受損皮膚中分離出壞死的表皮組織，也可看見免疫調節反應所造成之淋巴球與巨噬細胞之沉積等（李，2002）。 III、合併症期 1、感染-因皮膚是人類對抗外來物的第一道防線，當此防線被破壞時，約60-70﹪的SJS病患易遭受細菌感染。 2、呼吸系統方面-當呼吸道、肺黏膜受損時，氣體經過損傷黏膜或呼吸胸廓移動，導致疼痛而使呼吸速率變淺、快，肺擴張不全，增加肺炎及肺通氣量改變的機會，導致呼吸窘迫，造成極高的致死率。 3、體液電解質方面-大面積皮膚脫落體液及電解質經由缺損皮膚流失，造成電解質不平衡、組織器官體液灌流不足、急性器官壞死等。 4、腎臟系統方面-當腎黏膜受損及體液灌流不足，會出現蛋白尿、血尿、白血球尿及泌尿道感染的現象。 5、腸胃系統方面-上皮受損造成腸胃不適的症狀有口腔黏膜潰爛、吞嚥困難、腹瀉、胃出血、大量血便或含有皮屑的黏液。 處理方法： I、停用藥物 當懷疑病患之皮膚過敏反應是由藥物引起時，首先必須了解此皮膚反應是屬於一般典型過敏反應或可能是SJS，若確定是SJS時須立即停用任一可能被懷疑引起此副作用藥物（李，2003）。 II、支持性療法 1、體液補充 由於皮膚受損，每天約有3-4公升的體液流失；同時因口腔黏膜受損吞嚥困難造成病患攝食或體液攝取量降低，須適度給予周邊靜脈補充體液以防體液流失，而體液補充之速率及補充量須視病患生理狀況來調整（羅，1997）。 2、補充營養 因病患口腔黏膜受損而疼痛不堪，無法正常由口進食時，可經由插鼻胃管方式給予含蛋白質之液體流質食物，以減少蛋白質流失並可促進傷口癒合（吳，2002）。 3、疼痛處理 可局部給lidocaine和diphenhydramineelixir以含漱方式來降低口腔黏膜受損引起之疼痛，對於身體皮膚受損引起之疼痛可用口服或靜脈注射給與morphine類止痛劑來減少病人之疼痛。 4、預防感染 細菌可能會經由受損皮膚入侵體內造成感染，嚴重者可能會因敗血症而死亡。預防性抗生素是非必要的，但病患若出現發