羊水栓塞病例讨论11.ppt

羊水栓塞！Amniotic Fluid EmbolismAFE 患者 女 31 岁 主因“孕35+5周，中央型前置胎盘，瘢痕子宫，胎盘植入”行剖宫产术 已住院保胎1月 术前检查HGB109g/l，plt211*109 血凝： CSEA+ABP+CVP 椎管用药：0.5%罗哌卡因+1.6ug舒芬太尼，6mg麻黄碱入壶预防低血压 胎儿娩出后：缩宫素20U，欣母沛 宫体注射，同时卡贝 溶100ml静点 1min后患者血压下降70/40，心率加快120bpm 同时SpO2下降至91%，患者主诉呼吸困难，并发现双上肢及前胸“鸡皮疙瘩”样皮疹 此时，你怎么考虑？ 怎么处理？ 过敏性休克 血压 、血氧同时下降，皮疹 可疑过敏药物：卡贝 停输卡贝（输入约20ml），地米10mg，氢化可的松100+100mg，肾上腺素1mg溶100ml盐水中先后2ml，3ml，升压效果不明显，嘱巡回护士抽纯肾上腺素1mg，稀释2ml予1ml，情况有改善同时呼叫请求帮助。 此时患者意识清，仍诉呼吸困难，观察眼睑，唇周，及整个眼面部浮肿 主任到场：甲强龙80mg，面罩正压给氧，补液，指挥抢救，上报医务科、主管院长 同事齐到场帮助配药给药 主麻刘开始记录 过程中患者呼吸道分泌物增加，吸引后予长托宁1mg，听诊双肺未及明显异常 此时肾上腺素用量2mg休克情况无明显改观 台上情况：出血约400ml，创面无渗血 羊水栓塞？！ 羊水栓塞的高危因素 过强宫缩，使宫内压增高，但 Paul等 1978年认为子宫过强收缩是果而不是因。 胎膜早破或人工破膜 高龄产妇、多胎经产 过期妊娠、巨大儿 死胎 前置胎盘、胎盘早剥、手术助产、中期妊娠 钳夹、剖宫产、羊膜腔穿刺等造成病理性血 窦开放 人羊水栓塞时血液动力学变化 Clark等人1985年-1988年有10例羊水栓塞患者血液动力学资料： 肺动脉压轻度到中度升高 中心静脉压不同程度升高 肺毛细血管楔压明显增高 肺动脉舒张压升高 肺血管阻力轻度升高 左心搏动指数下降 临床左心衰30%出现肺水肿。 Stanten2003年一例患者经食道超声心动监测显示明显肺血管痉挛，肺动脉高压。 羊水栓塞的临床表现 典型为严重低氧血症，低血压，凝血障碍，多脏器功能衰竭，胎儿缺氧或死亡。但临床上可有猝死者，也可有以凝血为主要表现者。 1995年 Clark 统计羊水栓塞死亡病例中心跳骤停占87%，低血压100%，肺功能衰竭93%，抽搐48%，DIC83%。 羊水栓塞时低氧血症原因 肺血管痉挛→肺血流骤减→换气障碍 肺水肿、肺出血→通气障碍 肺内动静脉分流 ARDS →呼衰 羊水栓塞时低血压原因 1、初期：过敏性休克，DIC高凝，微循环血栓、左心回心血量少、循环衰竭、心跳骤停。 2、后期：左心衰、呼衰、DIC后期出血 羊水栓塞的诊断 典型的临床症状：临产后、分娩时或剖宫产手术或产后短时间内突然发生呼吸困难、胸痛、紫绀、休克、抽搐或昏迷、心脏骤停或血不凝、产后出血，应考虑到羊水栓塞. 体征：严重呼吸困难、休克、心衰。 胸片：肺内可见肺水肿造成的双侧圆形或密度不均的片状阴影，多数分布于两肺下叶，以右侧多见。也可伴有肺不张、心影扩大、上腔静脉及奇静脉增宽。 血内找到羊水成分 心电图可显示T-ST变化 血气分析：可显示代谢性酸中毒或呼吸性酸中毒或混合 性酸中毒：PaO2 ↓ ,Pco2 ↑ 单克隆抗体TKH-2：测定血清中SialgITn抗原升高。 血中组织因子TF测定 传统仍以排除法作诊断 羊水栓塞的治疗 羊水栓塞的治疗要及时、迅速 抗过敏：大量激素 呼吸管理：有效供氧，及早上呼吸机 解除肺动脉痉挛降低肺动脉高压：早期使用 抑制迷走神经反射：早期使用 抗休克：用大量晶体液，扩充心前负荷，血管活性药物 防治DIC：早期肝素1mg/kg，后期补充凝血物质 如新鲜血、血浆、冷沉淀物、纤维蛋白 元、血小板、凝血酶元复合物。抗纤溶： 待D-dimer或FDP上升时用如6-氨基已酸， 止血环酸，止血芳酸等。 羊水栓塞的治疗 脏器功能不全治疗： 左心衰出现早，以正性肌力药及降低后负荷为主； ARDS出现早及早呼吸机治疗； 肾脏保护； 预防感染 纠正酸中毒 近年来治疗尝试 1、体外循环-严重心肺功能障碍时 2、血浆置换 3、NO吸入 关于肝素使用问题 肝素 应用以低剂量静脉持续输注[5～10 U/(kg·h)]为主，近年来部分学者认为超小剂量(1 800～3 100 U/d)皮下注射肝