2实验动物使用许可执行情况自查报告-中国实验动物信息网.DOC

附件2. 实验动物使用许可执行情况自查报告 （ 年度） 法人代表签名 单位盖章 （检查周期 年 月~ 年 月） 广东省科学技术厅 制 填表说明 各单位根据实际运行情况认真填写，所填数据应真实可靠。 动物种类、设施环境等表格的填写不够之处可以添加。 表格中没有的内容填写“无”。 自查报告是书面监督检查的重要组成部分，其结果将作为专项检查、立案调查、重大问题的检查等实地检查的依据。 书面监督检查的结果将作为本单位实验动物许可信用度评价的依据。 《自查报告》应按年度通知按时报送广东省实验动物监测所。 一、许可证基本信息 设施地址 适用范围 许可证号 有效期 年 月 日 ~ 年 月 日 授权委托人签名 联系电话 二、管理工作情况 现的实验动物管理委员会和福利伦理委员会有调整? 2. 年度内实验动物管理委员会和福利伦理委员会 三、实验动物从业人员情况 . 列出实验动物专业技术人员（包括实验技术人员、饲养人员等）名单，是否有调整？ 2. 专业技术人员培训次数及内容（包括外部培训、内部培训和网络培训等形式） 3. 职业安全保障措施落实情况 四、设施运行 2. 年度开展动物实验多少次？普通环境（地点：） 年 1 月 年 2 月 年 3 月 最低值 最高值 最低值 最高值 最低值 最高值 温度（℃） 湿度（％） 年 4 月 年 5 月 年 6 月 最低值 最高值 最低值 最高值 最低值 最高值 温度（℃） 湿度（％） 年 7 月 年 8 月 年 9 月 最低值 最高值 最低值 最高值 最低值 最高值 温度（℃） 湿度（％） 年 10 月 年 11 月 年 12 月 最低值 最高值 最低值 最高值 最低值 最高值 温度（℃） 湿度（％） 屏障环境（地点：） 年 1 月 年 2 月 年 3 月 最低值 最高值 最低值 最高值 最低值 最高值 温度（℃） 湿度（％） 月份 年 4 月 年 5 月 年 6 月 最低值 最高值 最低值 最高值 最低值 最高值 温度（℃） 湿度（％） 月份 年 7 月 年 8 月 年 9 月 最低值 最高值 最低值 最高值 最低值 最高值 温度（℃） 湿度（％） 月份 年 10 月 年 11 月 年 12 月 最低值 最高值 最低值 最高值 最低值 最高值 温度（℃） 湿度（％） 5.隔离环境（地点：） 年 1 月 年 2 月 年 3 月 最低值 最高值 最低值 最高值 最低值 最高值 温度（℃） 湿度（％） 月份 年 4 月 年 5 月 年 6 月 最低值 最高值 最低值 最高值 最低值 最高值 温度（℃） 湿度（％） 月份 年 7 月 年 8 月 年 9 月 最低值 最高值 最低值 最高值 最低值 最高值 温度（℃） 湿度（％） 月份 年 10 月 年 11 月 年 12 月 最低值 最高值 最低值 最高值 最低值 最高值 温度（℃） 湿度（％） 五、实验动物使用情况情况 名称 品系 使用量（只） 单位） 清洁级 SPF 级 大鼠 清洁级 SPF 级 豚鼠 普通级 清洁级 SPF级 地鼠 普通级 清洁级 SPF级 兔 普通级 清洁级 SPF级 犬 普通级 猴 普通级 小型猪 普通级 鸡 SPF级 鸡蛋 SPF级 其他实验用动物使用情况 饲料使用情况 名称 （公斤/年） （单位名称） 大鼠料 豚鼠料 地鼠料 兔料 犬料 猴料 小型猪料 鸡料 其他饲料 七、实验动物垫料使用情况 使用情况 名称 （公斤/年） 单位名称） 废弃物无害化处理批次 重量） 处理机构名