城镇职工重特大疾病风险安全保障体系探究.doc

城镇职工重特大疾病风险安全保障体系探究 郑玉刚，尹明发 （宜春学院 经济与管理学院，江西 宜春 336000） 摘 要：我国职工重特大疾病风险防范体系从总体构造来看比较健全，但仍存在一定问题需要进一步改进。如基本医疗、大病补充保险、职工互保和商业保险的覆盖范围仅限于城镇及行政事业单位少数人群，而且其效力也有限。一旦重特大疾病降临，患病个人和家庭仍然有可能产生较大经济负担而不能得到有效化解。因此，当前进行商业医疗保险改革和建立信用反馈型双效职工互助模式将是两条具体可选路径。 ?关键词：职工医疗；合作医疗；重特大疾病；职工互助；互助模式；保障体系 一、城镇职工重特大疾病风险保障现状 当前，我国职工重特大疾病安全保障体系主要分为社会医疗保险、大病补充保险、职工互保和商业医疗保险四个层次。从总体上说，其体系构造比较健全，但还是存在一定问题，如在农村及城市弱势群体中的覆盖率较低，风险防范能力仍然偏弱。像社会医疗保险，年支付最高限额原则上控制在上年度职工工资的倍左右，对超过部分则不予支付。一些单位虽然为职工办理了大病补充医疗保险，但仍可能由于实际医疗费用过高（一些重特大疾病治疗费用往往高达五六十万元），而保险所能支付数额有限（如江西省最高为12万元，一般为8-20万元，武汉为全国最高为30万元），实际上也并不能享受到真正的无忧安全保障。职工互保（全国总工会下属中国职工保险互助会承办）的保险期限为三年，投保金额每人100元，可赔付金额1万元。从其承保范围看为慢性肾功能衰竭（尿毒症）、恶性肿瘤、重型肝炎、心脏瓣膜置换手术、冠状动脉旁路手术等严重疾病，但所获赔款相对疾病所需款则明显偏低，而三年保险期满，保险金便不予返还（10日内再行投保者，可减免保险金20元即每份80元 二、职工医疗保障体系改革完善的可选路径 1、进行+提成”的销售模式，从具体产品设计上，保险公司可将过去纯粹费用型的保险险种转换为一种“有偿——无偿”循环的累计保障模式，即在经过若干年足够支撑盈利的期限后，投保人如未发生有关风险并提出索赔要求，则可继续享受一定期限免费保障，这个免费保障期限应对投保人具有足够吸引力，以激发其最初投保动机，从而在真正意义上做大保险市场，为保险业务的进一步拓展打好基础。我们姑且将以上过程称为一个保险“有偿——无偿”循环。在经过n次这种“有偿——无偿”循环后，投保人则可享受毕生免费保障待遇。这必然产生极大 2、信用反馈型双效互助模式。2005年的,筹措了捐款二十万元，而获取了足够的进行骨髓移植的费用。从这两件事可知，社会的爱心难能可贵，我们期盼爱心，但爱心毕竟不是机制，在病魔面前，许多人并不能最终企盼到爱心的降临。我们在期待这个世界有更多爱心的同时，通过有效制度手段构建个人重特大疾病风险社会救助机制应是更明智的选择。但这种救助机制到底该如何构建呢？200多年前英国经济学家亚当·斯密为我们指明了途径。斯密说，在纷繁芜杂的社会经济现象后面，隐藏的其实是一种人与人之间的利益关系。如果我们能用利益手段将人与人之间更有效地连接起来，那么你想要做的任何事就更容易成功。建立在亚当·斯密对人际关系这一段描述之上，西方经济学后来形成了“经济人”假设。现在这种“经济人”假设已经被视为现代经济学研究前提而在社会各领域普遍地实践着。 根据以上启示并结合实际，形成了一个“我为人人，人人为我”的互助保障模式，即信用反馈型双效互助模式，以集体力量来有效规避风险。在该模式中，职工每n人(近似数)组成一个联保单位，设标准捐款额为X元，前期保障渠道（基本医疗保险、大病补充保险）能筹取款项为W1元，实际医疗需耗费P元，又令通过职工互助应取得的款项为W，则W=P－W1=nX·α（α为捐款系数，即银行按标准捐款额X每次从每人帐户中实际划拨的比例）。将公式变形可得，α=（P－W1）/ nX。如下例，设n=10,000人，X=100元，P=60万元，W1=20万元，则W=40万元，α=40%，故该次每人应捐款X·α=40元，款项由银行拨付医疗机构。以上便是这种新型互助模式的捐款模型。由上可知，该模式的参与者并不需,因而更能体会到帮助他人的快乐。这种帮助他人的快乐带给助人者本身一种重要的精神激励，这也有利于这种互助模式的长效实施。另外，所谓“天有不测风云，人有旦夕祸福”，风险之于人是时刻存在，谁也不能打包票说自己就一定不会有风险，所以会员帮助他人也能有效规避自身风险。而将这种模式称之为“双效”，是指对接受信用协议者而言，选择成为会员并不仅仅意味着激励也同时包含约束。会员一旦选择参与，同样要办理相关手续并接受有关部门管理，形成相应合同约束机制，如果背信(不履行义务)则再不能享受风险保障。 3、管理机制。主要分为组织管理制度和系统联动机制两个方面。组织管理制度可分为会员联盟与预存款管理。会员联盟有利于凑