读书报告参考～肝性腹水1.docx

肝性腹水一.前言肝脏为人体最大的器官，约1000至1500公克，位于人体的右上腹部，外围有肋骨保护，不易受外力之直接撞击。至于肝脏的功能，除了能量（肝糖）之储存、胆汁之制造外，它还可以排除多种代谢后所产生的毒素，因此它的功能相当复杂，如果肝脏功能完全衰竭，除了换肝外，似乎只有走上死亡一途。?肝脏的组织受损而失去了正常的机能时，就是肝脏有病，简称「肝病」。在台湾的肝病病人大概可以归类成为下面三大类：（一）肝炎（二）肝硬化（三）肝癌，其实这三大类肝脏疾病是互相关连的。很多肝硬化的病人都没有症状，所以若不经由定期检查，根本不知道自己已经有肝硬化。肝硬化可怕的地方在于它的并发症：食道静脉曲张，肝昏迷，腹水（有时并发腹膜炎），同时肝硬化的病人，有机会会转变成为肝癌。?在内科病房里，常常会看到一些病人，挺着一个大肚子，彷佛身怀六甲的样子，一般人也许会好奇他（她）们是怎么把肚子搞大的。事实上，这样的大肚子，说穿了就是一肚子的水，也就是我们所谓的腹水。?腹水是肝硬化常见的并发症之一，其形成的原因主要和肝脏硬化后产生的门脉压力上升及白蛋白过低有关，所以腹水的产生也意味着肝脏的代偿功能已经逐渐出现了问题。?腹水就是在腹腔有多余的水份~应该说液体比较适合，通常你可能在患有肝病的病人看到，因为血中白蛋白太低(胶体渗透压下降) ，所以血管中的水份会跑到组织间，当水份在腹腔堆积时就变成腹水了，有时也可能是肿瘤转移(tumor meta)造成的，当然如果腹水太多的话就要引流出来(tapping) ，因为会压到横膈而影响呼吸，引流的液体到拿到，病理科检查看看成份再做治疗。临床上的表现，除了会看到腹部鼓胀之外，常常还会有全身水肿的现象，厉害时还会产生肚脐外凸、疝气，甚至阴囊积水肿大，或是对呼吸产生压迫的作用。腹水的诊断，其实不难，如果腹水的量在500c.c以上，理学检查应该就可以发现。不过，如果腹水的量比较少，那可能就要借助于腹部超音波的帮助。?二.文献查证肝硬化疾病进行过程中腹水是常见的合并症之一，腹水形成不但代表肝脏功能极度恶化，亦代表不良的预后，而腹水产生的原因是因为体内对水分及钠离子条控改变所致，以下则说明肝硬化与腹水形成的关系。(一) 肝硬化与腹水肝硬化是肝实质的病变，其病理特征为肝细胞全面坏死、网状纤维结构崩溃、结缔组织纤维化、血管床扭曲变形及肝细胞再生形成结节。这种病理变化过程所反应出来的是肝脏损害的程度。临床上肝脏损害情形的分类常见的方法为child-pugh分级,依血清胆色素、白蛋白、凝血酶元时间、有无肝性脑病变及腹水等五项作为计点标准，再依分数高低及肝功能作为具代偿性及失代偿性，以预测病患的预后情形及存活率。肝硬化的病因主要原因为酒精赖滥用，酒精引起的肝病变在戒酒后普遍可以获得改善及推迟病程，预后较佳。若是病毒性引起的肝硬化，即使进行支持性疗法仍有75%会持续恶化，并于1-5年内会死亡。肝性化坏死的肝细胞会形成组织纤维化，导致血管床扭曲形成门脉高压及侧枝循环，继之发生胃食道等静脉曲张。门脉高压加上肝功能不良，则易引发腹水及肝脑病变，这些危险征兆皆是失代偿性肝硬化可以的致命原因，因此临床治疗莫不以积极预防及控制这些合并症为目标。腹水是预测肝硬化死亡的重要因子，当病人产生顽固性腹水时一年内有50%的死亡率，因此医学专家致力于发展各种控制腹水的措施，目的除了要改善其所带来的不适外，也希望能推迟病情，增加存活率。(二) 腹水形成的机转肝硬化病人形成腹水的主要原因是那及水分滞留，而其原因不同于其他疾病的周边水肿而已腹水为主要表征，是因高的门脉高压使肝脏血液及淋巴循环受阻，而致液体渗入腹腔中，钠离子及水分滞留导致腹水形成之机转已经是过去近30年来热门的主题，目前有三种学说来解释腹水的成因。早期的血流灌注不足理论，提出肝静脉阻塞及门脉高压是导致腹水形成的主要原因，门脉高压使纳及水分漏出腹腔并降低血管内容积，血管内容积减少继之引起肾脏对水分及钠离子更进一步滞留。这个理论不久受到后人的挑战，由动物实验中发现肝硬化动物未形成腹水之前全身血液容积是增加的，进而提出血液过多理论。他们解释为钠滞留可能是因为门脉高引起的肝肾反射，使肾脏不正常增加钠离子及水分的吸收，导致体液容积过多更进一步增加门脉循环压力，接着溢出形成腹水然而临床上病人升高的肾素，醛酯醇等贺尔蒙与所呈现的平均动脉却释该理论所无法解释的矛盾现象。以上两种学者都无法完全解释出腹水的形成现象，因此Schrier等人提出周边小动脉扩张理论说明腹水是因为门脉高压使原本流入肝脏的血郁积在脏器循环中使心输出量及循环中有效容积降低，为了维持平衡，交感神经系统，肾素，醛酯醇被活化这些被激活的系统更进一步使体内保留钠及水，以代偿有效容积之降低，因此并人虽然全身血量并未减少，但引起肾脏对钠及水分的滞留形成腹水及周边水肿。近