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呼伦贝尔市申请教师资格认定体检表
姓名： 性别 年龄：
单位：
体检日期：
体检医院：
呼伦贝尔市教育局监制
姓 名 性 别 出生年月
照 片 文化程度 民 族 电 话 婚 否 籍 贯 现住所及通讯处 既往病史 心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、（ ） 以上由本人如实填写，学校及所在单位负责审核 五
官
科 眼 视力 左 色盲 医师意见：
签名： 右 矫正视力 左 其他眼病 右 耳 听力 左 耳疾 医师意见：
签名： 右 口鼻 嗅觉 颜面部 口吃 咽喉 唇颚 门齿 外
科 身 高 公分 体 重 公斤 医师意见：
签名： 淋 巴 甲状腺 皮 肤 胸 廓 四 肢 脊 柱 关 节 外貌
异常 皮 肤 其 他
内
科 血 压 毫米汞柱 医师意见：
签名： 心 率
（次）/分 发育及
营养状况 肺及呼吸道 心 脏 其 他 心 电 图 医师签名： 胸 片 医师签名： 化验检查
（另附化验单） 血常规 血 糖 肝功（ALT AST ALP GGT）
肾功（肌 酐 尿 酸 尿 素） 结 论
主检医师签名： 体 检 医 院
意 见
体检医院公章
年 月 日
说明：1、既往病史一栏，必须如实填写，并须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间，所在单位负责审核。
2、参加体检人员，查体当日须空腹。
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