《肺部结节诊治中国专家共识》.pptVIP

* * 东莞市人民医院呼吸内科 莫伟良 支气管肺癌(简称肺癌)是世界上发病率及死亡率最高的恶性肿瘤。我国约75%的肺癌患者在诊断时已属晚期，5年生存率约为15.6%，这一现状不但与缺乏筛查有关，更与缺乏科学鉴别肺结节的方法有关。因此，要提高肺癌患者的长期存活率，需要制定切实可行的肺结节诊治共识。 肺结节为小的局灶性、类圆形、影像学表现密度增高的阴影，可单发或多发，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。孤立性肺结节无典型症状，常为单个、边界清楚、密度增高、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。局部病灶直径3 cm者称为肺肿块，肺癌的可能性相对较大，不在本共识范围内。本共识也不考虑弥漫性或多发性结节。一般认为10个弥漫性结节，很可能伴有症状，可由胸外恶性肿瘤转移或活动性感染导致，原发性肺癌的可能性相对很小。但单一主要结节伴有一个或多个附带小结节的现象越来越普遍，需要包括在共识内。 专家组根据我国实际情况，参考了美国胸科医师学会肺癌指南(第三版)中 肺癌指南发展的方法学和中华医学会呼吸病学分会肺癌学组及中国肺癌防治联盟专家组制定的 原发性肺癌早期诊断中国专家共识制定了本共识，并分别讨论了结节直径8 mm、直径≤8 mm和不同密度结节(实性结节与非实性结节)。之所以将结节直径界限值定为8 mm，是因为≤8 mm者在短时间内发展为恶性肿瘤的可能性相对较小，或肿瘤倍增时间较长，目前较难用影像学技术进行精确评估，也很难进行非手术活检。根据共识，应对肺结节患者进行恶性肿瘤的概率估计、影像学检查、评估各种替代管理的相关风险。 包括临床信息、影像学方法、肿瘤标志物和临床肺癌概率。 1．临床信息：采取诊断和鉴别诊断相关信息，如患者年龄、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家族肿瘤史、治疗经过及转归，可为鉴别诊断提供重要参考意见。 2．影像学方法： X线胸片和(或)胸部CT示单个不明原因结节者，建议与患者的历史影像学资料对比。X线胸片发现单个不明原因结节者，建议行胸部CT检查(结节处行薄层扫描)，以便更好地描述结节特征。 3．肿瘤标志物：目前尚无特异性肺癌标志物应用于临床诊断，但有条件者可酌情进行如下检查，作为肺结节鉴别诊断参考： (1)胃泌素释放肽前体(Pro–GRP)：可作为小细胞肺癌的诊断和鉴别诊断的首选标志物。 (2)神经特异性烯醇化酶(NSE)：用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测。 (3)癌胚抗原(CEA)：目前血清中CEA的检查主要用于判断肺癌预后以及对治疗过程的监测。 (4)细胞角蛋白片段19（CYFRA21–1)：对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考价值。 (5)鳞状细胞癌抗原(squarmous cell carcinoma antigen，SCC)：对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。 如果在随访阶段发现肿瘤标志物进行性增高，需要排除早期肺癌。 4．临床肺癌概率 本共识采用了由梅奥临床研究人员开发的应用最广泛的预测模型。 实性结节直径8～30 mm患者的管理流程。 影响直径≥8～30 mm实性结节评估和处理因素 1．单个不明原因结节直径8 mm者：建议临床医师通过定性地使用临床判断和(或)定量地使用验证模型评估恶性肿瘤的预测概率。 2．单个不明原因结节直径8 mm，且恶性肿瘤的预测概率为低、中度(5%～65%)者：建议行功能成像，有条件者可考虑PET/CT，以便更好地描述结节。 3．单个不明原因结节直径8 mm，且恶性肿瘤的预测概率为高度(65%)者：视情况决定是否使用功能成像描述结节。对于对高度怀疑肿瘤者可考虑直接做PET/CT，因其可同时进行手术前的预分期。 4．单个不明原因结节直径8 mm者：建议临床医师讨论无法取得病理诊断的替代性管理策略的风险和益处，并根据患者对管理的意愿而决定。 5．单个不明原因结节直径8 mm者，建议在下列情况下采用定期CT扫描随访： (1)当临床恶性肿瘤的概率很低时(5%)。 (2)当临床概率低(30%～40%)，且功能成像检测结果是阴性(PET显示病变代谢不高，或动态增强CT扫描显示增强≤15 HU)。 (3)当穿刺活检未确诊，或PET显示病灶代谢不高时。 (4)当充分告知患者后，患者倾向选择非侵袭性管理方法时。需注意的是：随访直径8 mm的实性结节应使用低剂量CT平扫技术。 6．对单个不明原因结节直径8 mm者：进行随访，建议在3～6、9～12以及18～24个月进行薄层、低剂量CT扫描。需注意的是： (1)定期CT扫描结果应与以前所有的扫描结果对比，尤其是最初的CT扫描。 (2)如果有条件，可行手动和(或)计算机辅助测量面积、体积和(或)密度，以便早期发现病灶的生长。 7．单个不明原因结节：在定期的影像学随访中有明确倾向的恶性肿瘤增长证据，若无特别禁