对重症患者病情的评价.doc

危重症患者的病情评估 对危重症患者进行病情评估的目的包括：早期发现危及患者生命的生理异常现象；确定纠正这些异常现象的适当措施；对基础病因作出诊断。 在心跳呼吸骤停发生前数小时，患者常出现生理学指标的明显异常，提示早期干预可能避免病情恶化。所以，预防为主、治疗为辅的原则同样适用于危重病患者的治疗。重点讨论发现与评估危重病患者的一般原则。 危重病患者病情评估的一般原则 主要取决于患者病情紧急的程度，即是否需要立即开始治疗。 危重病患者的病情评估通常分为始初评估和二次评估。当患者病情非常紧急时，开始治疗前可能没有时间采集完整的病史或进行详细的体检。通过初始治疗措施，患者病情得以稳定，则可以进入二次评估阶段。二次评估的目的是对病史、体格检查和实验室检查进行必要的补充。 评估 呼叫医务人员早期发现危重病患者《表2》。 初始评估的主要内容包括气道完整性、呼吸和循环状况评价，在评估过程中发现任何异常均要求立即进行复苏治疗。 对于尚未发生呼吸心跳骤停的患者，因原发病常伴随一定的代偿反应，通常表现为交感神经系统兴奋。因此，评价其病情严重程度时，需要同时对交感神经系统反应进行评估，以作为反映病情严重程度的指标。如患者动脉血压为120/80mmHg，但出现外周湿冷、皮肤花斑和毛细血管再充盈时间2s等交感神经系统兴奋表现，（个别体质异常人群除外，例如有痛经史的妇女，平素再充盈时间较长的患者）则提示可能处于休克代偿期。需要指出的是，濒临终末期的患者代偿反应可能已经耗竭，可以表现为心率和呼吸率减慢。 气道 视诊时需要注意心动过速、呼吸频数、大汗、辅助呼吸肌参与呼吸动作、胸腹矛盾呼吸运动及三凹征等。 听诊时需要注意有无哮鸣音。需要指出是上气道梗阻患者可能没有哮鸣音，特别是在病情极为严重的病例。而且，即使氧饱和度正常，也不能排除气道梗阻。 气道梗阻患者若出现高碳酸血症或意识状态恶化，往往提示代偿机制已经耗竭，若心动过缓提示即将发生心跳呼吸骤停。 呼吸 无论患者是否出现呼吸功能衰竭，呼吸频数均表明病情危重。由于患者病情各异，紫绀往往难以发现。脉搏氧饱和度最然是床旁常用的监测指标，但呼吸异常进入晚期时氧饱和度才会明显降低。如果患者虽有呼吸困难却没有氧合障碍，则应立即寻找非呼吸因素，如代偿性酸中毒或全身性感染。 循环 对循环状态的初始评估不应仅重视血压，而更需要重视组织灌注状态。由于代偿机制的影响，低血压往往是心血管功能异常的晚期表现。组织灌注不足的表现包括意识状态恶化，皮肤花斑湿冷，毛细血管再充盈时间延长，少尿或代谢性酸中毒。一旦出现上述表现，即使没有血压下降，仍提示患者病情危重。通过触诊脉搏和外周关注情况，以及判断颈静脉充盈状态，可以对休克种类（心源性，分布性等）作出初步判断（表3）。 意识状态 意识状态的显著恶化往往提示代偿机制耗竭或严重的神经系统疾病。无论上述何种情况，均提示患者病情严重，需要立即进行支持性治疗。此时应经常检查患者的瞳孔反应。 实验室检查 用于筛查的实验室检查包括动脉血气、电解质、肾功能、血常规及凝血指标（表4）。 表1 提示患者病情危重的指标 指标 数值 血压 收缩压90或平均压70mmHg 心率 50或150次/min 呼吸频率 8或30次/min 意识状态 格拉斯哥昏迷评分（GCS）12 少尿 0.5ml/(kg-1·h-1) 钠 120mmol/L或150mmol/L 钾 2.5mmol/L或6mmol/L pH 7.2 碳酸氢根 18mmol/L 护士担忧 经验丰富的护士 *出现任何一种表现均应尽快由经验丰富的医生进行评估 表2 呼叫医疗急救团队的标准 对患者情况感到担心 气道发生危险，出现喉鸣 心率发生急性改变，40或140次/min 收缩压发生急性改变，90mmHg 呼吸频率发生急性改变，8或30次/min 脉搏氧饱和度发生急性改变，吸氧情况下90% 意识状态发生急性改变 尿量发生急性改变，4小时尿量50ml 表3 不同类型休克患者的临床表现 休克类型 HR JVP/CVP 外周灌注 低血容量性休克 ↑