疾病申报表 的.doc

县级受理号： 省级审批号： 福建省红十字城乡困难居民重特大疾病医疗救助 申 请 表 申请人姓名 性 别 民 族 身份证号码 工作（学习）单位 家庭固定电话 手 机 户籍所在地 市 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居） 代办人姓名 性别 与申请人关系 身份证号码 工作（学习）单位 家庭固定电话 手 机 填表日期： 年 月 日 福建省红十字会大病救助办公室 电话：059185526070 传真：0591网址： 地址：福州市华林路138号中央公馆4层 邮编：350003 申 请 告 知 书 1．福建省红十字城乡困难居民重特大疾病医疗救助基金，是为减轻城乡困难居民重特大疾病医疗费用个人负担而设立的专项公募基金，由省红十字会负责筹集、管理和使用。基金来源主要由社会各界捐赠和政府资助。 2．符合条件的申请对象，应如实填写申请表（1份），同时必须提供由民政部门或残联等出具（颁发）的家庭情况证明（证件）及复印件以及由治疗医院出具并加盖医院有效印章的疾病诊断证明、住院发票、出院小结原件及复印件，无法出具原件的，则需提供由医保部门或医疗单位出具的费用结算单。已办理尿毒症、血友病门诊特殊病种的申请人可同时提交门诊特殊病种费用结算单。申请资料一经受理将不予退回。如申请者要留存住院发票等复印件，请在递交申请前自行复印。 3．申请人必须保证所提供资料的真实性，如发现有不实情况，红十字会将不予受理或收回救助金并追究相关责任。 4．在年度内如分次申请救助者，其住院医疗费用不得重复计算。对实施同一器官、组织（含造血干细胞）移植手术的，每人只限给予一次救助。 5．申请时必须提供以申请人本人姓名办理、可以接收汇入救助金的银行活期存折复印件。若无法提供申请人本人银行活期存折复印件的，则需提供申请人配偶或子女或父母姓名办理的可以接收汇入救助金的银行活期存折复印件，并附派出所出具的直系亲属关系证明。 6．救助金将由省红十字会直接汇入此存折账户，或者直接汇入治疗医院的指定账户。为便于接受社会监督，符合条件的受助人及救助金额等将通过省红十字会网站公示3个工作日，受助人的其他情况因工作需要也可能通过相关媒体对外公布。 7．本申请表的接收并不代表一定能获得救助。如受理申请和评审认定需要，可能还要求您补充提供相关证明材料等。如您符合条件并获得了救助，将会收到省红十字会发给的手机短信告知。 8．获得救助的申请人（代办人），有责任和义务为各级红十字会提供必要的配合相关宣传活动的文字、照片、影像等资料，并同意使用所提供的资料。 我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申请规定。 申请人（代办人）签名： 年 月 日 本表各栏由申请人填写，如有 □ 所标项目，请在对应的 □ 内打“√” 家庭情况 □重点优抚对象 （含革命“五老”人员） □重度残疾人 □城乡低保家庭 （含农村“五保”供养对象 ） □低收入家庭 疾病组类 □恶性肿瘤 □急性白血病 □尿毒症 □先天性心脏病 □再生障碍性贫血 □地中海贫血 □血友病 医保类型 □新农合 □城镇居民医保 □城镇职工医保 □公务员医保 □无医保 医保卡卡号： 申请人银行 活期存折账号 银行 分（支）行 营业所（分理处） 账号： 申请 大病 救助 基金 理由 申请人或代办人签名： 年 月 日 家 庭 情 况 证 明 表 申请人家庭属下列情况之一的，在本表相关栏目中如实填报，并出具证明原件、附上加盖