南方医科大学皮肤病医院.doc

南方医科大学皮肤病医院 院外医师多点执业注册申请审核表 姓名 性别 民族 正面免冠 照片 执业类别 执业范围 出生年月 医师执业 证书编号 技术职称 医师资格 证书编号 身份证 号码 主要执业 注册地点 技术职务任职时间 申请来我院 多点执业时间 年 月 日 - 年 月 日 申请人签名 申请日期 主要执业地点 医疗机构意见 （盖 章） 年 月 日 我院医务科 审核意见 （盖 章） 年 月 日 我院意见 （盖 章） 年 月 日 备注 南方医科大学皮肤病医院 院外医师取消多点执业备案表 姓名 性别 民族 执业类别 执业范围 出生年月 医师执业 证书编号 技术职称 医师资格 证书编号 身份证 号码 拟取消来我院 多点执业时间 医师本人承诺并手写签名 本人承诺所填报内容真实、有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。 签名： 填表日期： 年 月 日 以上内容由医师本人亲笔如实填写 我院意见 （盖章） 年 月 日 备注