冷冻保存与生殖技术服务申请单 - 国家实验动物中心.doc

冷凍保存與生殖技術服務申請 Cryopreservation Reproduction Services Request Form 申請編號： (本中心填寫) 申請日期： (月) (日) (西元年) 接受日期： (本中心填寫) 委託單位： 地址： 負責人 ： 職級： 聯絡人： 職級： Tel ： Fax： Tel： Fax： Email： Email： 品系名稱: 請至少擇一填寫 實驗室使用名稱: 正確動物命名: (請參考/mgihome/nomen/index.shtml) 遺傳背景: □C57BL/6 □FVB □Mix □其它 □Congenic (已進行回交育種時勾選)；回交品系 原始品系 代數 基因型: □TG □traditional KO □conditional KO □Wild type □Mutation □其他 基因名稱: 合子型: □homozygote □heterozygote/hemizygote 來源: □self-create □cooperation □JAX lab □RIKEN □其它 1. 申請之服務項目： □胚冷凍 □動物淨化 施行方式: □提供供精種公鼠 □提供體外受精用公母鼠 □提供配種用公母鼠 □提供已配種母鼠或胚 □胚解凍復育 樣品來源:□動物中心，案件編號 □其他單位 □冷凍精子復育 樣品來源:□動物中心，案件編號 □其他單位 □精子冷凍 □胚解凍 2. 該品系若符合公開寄存之條件 (原創品系可免費進行種原保存)，請問您意願為：□願意 □不願意 3. 委託者是否為科技部計畫主持人：□否 □是，計畫編號 4. 送件小鼠是否有三個月內之健康監測報告 : □否 □是 5. 請提供該品系小鼠之特殊表現性狀，如繁殖障礙、生命週期較短或腫瘤發生，以及特殊飼養管理需求及注意事項，如特殊飼料或墊料等。 □否 □不明 □是，說明_____________________________________________________________ 6. 其他備註事項或請提供該品系小鼠之相關文獻資料 (是否有冷凍保存或生殖生理特殊注意事項)。 7. 申請提供配種種鼠胚冷凍保存與動物淨化服務項目者，請提供該品系小鼠最近一次健康監測報告。 申請單請Email至冷凍保存與生殖技術窗口 林佳祺 (angela.lin@.tw電話：02-2789-5841) 若兩天內本中心無主動回覆，煩請撥電話確認，以防漏信。 2016 v6.5 冷凍保存與生殖技術服務 案件背景 案件進行方式 動物接收紀錄 日期 動物數 毛色 DOB 臨床觀察 目的 動物接收者 動物運送者 / / 公 □黑 □Agouti □白 □ / / □正常 □其他 □IVF □凍精 □isolator繁殖 □isolator暫存 母 □黑 □Agouti □白 □ / / □正常 □其他 □IVF □凍精 □isolator繁殖 □isolator暫存 / / 公 □黑 □Agouti □白 □ / / □正常 □其他 □IVF □凍精 □isolator繁殖 □isolator暫存 母 □黑 □Agouti □白 □ / / □正常 □其他 □IVF □凍精 □isolator繁殖 □isolator暫存 / / 公 □黑 □Agouti □白 □ / / □正常 □其他 □IVF □凍精 □isolator繁殖 □isolator暫存 母 □黑 □Agouti □白 □ / / □正常 □其他 □IVF □凍精 □isolator繁殖 □isolator暫存 / / 公 □黑 □Agouti □白 □ /