决裁 - 茨城県后期高龄者医疗广域连合.doc

別紙３ 住　　　　所　　 商号又は名称　　 氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　様 茨城県後期高齢者医療広域連合 広域連合長　　　　　　　　 給付業務通知書作成関連処理業務委託発注書 １　件名 　　茨城県後期高齢者医療広域連合給付業務通知書作成関連処理業務委託 ２　発注年月日 　　平成　　年　　月　　日 ３　納品場所 　　茨城県水戸市赤塚１丁目1番地　ミオス１階　広域連合事務所 種別 規格及び 用紙サイズ 印字方式 発注数量 療養費支給決定通知書（被保険者） ＪＩＳ規格 Ａ４上質紙 片面 高額療養費支給申請書 ＪＩＳ規格 Ａ３上質紙 片面 高額療養費支給決定通知書 ＪＩＳ規格 Ａ４上質紙 片面 葬祭費支給決定通知書 ＪＩＳ規格 Ａ４上質紙 片面 ＪＩＳ規格Ａ４上質紙　発注数量合計 片面 ＪＩＳ規格Ａ３上質紙　発注数量合計 片面 ＪＩＳ規格Ａ３上質紙　発注数量合計 両面 別紙４ 平成　　年　　月　　日 茨城県後期高齢者医療広域連合 広域連合長　　　　　　　　様 受託者　住　　　　所　　　　　　　　　　　　　　　 商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　 氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　印 監督?検査?確認申請書 　部分完了検査を受けたく、下記のとおり申請します。 記 １　業務名称　　 ２　契約額　　 ３　部分完了年月日　　平成　　年　　月　　日 ４　部分完了内容 　　期　　間：平成　　年　　月　　日～平成　　年　　月　　日 　　業務内容： 別紙５ 業務主任担当者選（改）任通知書 平成　　年　　月　　日 　茨城県後期高齢者医療広域連合 広域連合長　　　　　　　　様 　　 　受託者　住　　　　所 　 　　 　　　　 商号又は名称 　　　　　　氏　　　　名 　 　　　　印 業務名称 納入場所 茨城県水戸市赤塚一丁目１番地　ミオス１階 茨城県後期高齢者医療広域連合事務所内 契約年月日 平成　年　月　日 履行期間 平成　年　月　日から 平成　年　月　日まで 区　　　分 業務主任担当者 専門技術者 住　　　所 又は居所 TEL TEL 氏名及び 生年月日 MTS 　年 　月 　日生 MTS 　年 　月 　日生 最終学歴 業務に 必要な免許?資格 経験年数 　　　　　　 年 年 備考 別紙６ 協議?指示?承諾書 平成　　年　　月　　日 　茨城県後期高齢者医療広域連合 広域連合長　　　　　　　　様 受託者　住　　　　所 商号又は名称 氏　　　　名　　　　　　　　　　　　印 業務名 履行場所 受託者 （請負人） 業務主任 担当者署名 監督員 監督事項 協議事項 ? 指示事項 ? 承諾事項 処理てんまつ等 　 課　長 　 課　員 　 - 4- 2