学科带头人“攀登计划”申请书 - 杨浦区中心医院.doc

上海市杨浦区中心医院 学科带头人“攀登计划”申请书 姓 名： 所在科室： 联系电话： 电子邮箱： 填写日期： 上海市杨浦区中心医院科研管理部制 二0一三 年 填写说明 根据申请书要求，逐项认真填写，留空部分请填无。 表达要明确严谨。 本表各栏不够填写时，可自行加页。 本申请书请用A4纸打印填报，于左侧装订。 本申请书需提交一式五份，电子版本一份。 一、申请人基本信息表 姓 名 性 别 民 族 出生年月 政治面貌 从事专业 专业技术职称 行政职务 最高学位 □博士□硕士□学士 是否导师 □博导 □硕导 □非导师 所在科室 联系电话 电子邮箱 主要学历（填写本科以上学历））九、近五年来获得其他奖励或荣誉称号 序号 奖励或荣誉称号名称 奖励等级 获奖年份 十、自我发展规划（不足可附页） 请详细阐述如何开展自我培养、进一步提高专业技术水平、提高学术地位、开展技术合作交流及科学研究等。申请者必须 十一、经费预算表 金额单位： 万元 经费总计： 支出科目 数量 单价 金额 备注 费用总计： 预算编制人签字： 财务科负责人签字： 注：“攀登计划”资助的经费主要用于资助期内学习、进修、学术活动及科研工作等，经费按年度拨款，专款专用 评审专家组意见 评审专家组主审专家签字： 年 月 日 领 导 意 见 主管领导签字： 年 月 日