决裁年月日 - GWA健康保険组合.DOC

特定健康診査費用 の支給申請について 要 領 　及び　注 意 事 項 1．申請対象者 支給を受けることができるのは、親や兄弟等で 2．支給対象の検査項目のみです 基本検査項目（必須項目）はつぎのとおりです。 ①　②　③　④　⑤　⑥　⑦　⑧　⑨　3．支給上限額 支給を受けることができる額の上限は、7,020円で （健康保険集合契約（Aの契約額同一の額と）4．添付書類 申請には下記の書類を添付してください。添付していない場合は補助できません。 　（1）　領収証（原本） 　（2）　特定健康診査の検査結果表（検査数値等が記載された 　（3）特定健診問診表5．申請の期限?提出先 受診後2ヶ月以内に健保に提出してください。期限を過ぎると補助できません。 6．振込先 振込先の名義は被保険者名としてください。それ以外はお支払できません。 （被扶養者の補助申請であっても、振込先は被保険者ご本人となります。） 提出前にもう一度、銀行名、支店、口座番号をご確認ください。 7．その他 不明な点は、健保にお問い合わせください。 以上 GWA健康保険組合 TEL 03-5418-1282　FAX 03-3452-6517 年　　月　　日提出 ＧＷＡ健康保険組合理事長　殿 保険証 番　号 記　　号 番　　号 被保険者 氏名 所属 事業所名 会社名 所属部署 電話 （日中に連絡が取れるところ） 利用した方 氏　名 区分 受診年月日 窓口負担額 ※支給金額 本人　家族 年　 月　 日 円 円 本人　家族 年　 月　 日 円 円 本人　家族 年　 月　 日 円 円 合　計 円 円 振込先 りそな　　　　　　　　　 銀行　　　　　　 支店 口座番号 普通 当座 口座名義 （被保険者本人名義に限ります） フリガナ 下記のとおり結果表の写しと特定健診問診表 　　　　　　　　　　　　欄 振込み手数料節減のため、りそな銀行利用にご協力ください（りそなの口座をお持ちでない方は指定の銀行をご記入ください） 利用医療機関と検査等 所在地 電話番号 診査の判定結果 メタボ該当　?　非該当 該当の場合の指導区分?　積極的支援 　 健保使用欄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受付印 　支払年月日 年　　月　　日 常務理事 事務長 課長 係 支給決定金額 円 特定健康診査費用　 GWA健康保険組合 TEL 03-5418-1282　FAX 03-3452-6517 2015年10月14日　初版