2015年美国宫颈癌筛查过渡期临床指南解读.doc

《2015 年美国宫颈癌筛查过渡期临床指南》解读 宫颈癌是导致女性死亡最常见的恶性肿瘤之一，2012 年世界卫生组织（WHO）公布的数据显示，每年宫颈癌新发病例约 52.8 万，死亡病例约 26.6 万，其中 87% 发生在欠发达地区；中国是世界上最大的发展中国家之一，同时也是宫颈癌的高发地区， 每年新发病例约 6.2 万，死亡病例约 3 万。宫颈癌筛查可以早期发现、早期诊断宫颈癌，对降低宫颈癌的发病率及死亡率起重要作用。 宫颈癌筛查的历史沿革及过渡期指南制定的背景 从 1943 年开始，巴氏涂片细胞学成为宫颈癌的筛査方法。随着液基细胞学技术的出现以及宫颈细胞病理学诊断方法（the Bethesda system，TBS 系统）的建立，细胞学筛査对降低全球宫颈癌的发病率及死亡率做出了突出贡献，但是细胞学筛査存在着敏感度低、漏诊率高、可重复性差的缺陷，并且依赖于细胞学医师的水平。 随着高危型人乳头状瘤病毒（HPV）持续性感染与宫颈癌发生、发展认识的深入，高危型 HPV 检测用于宫颈癌筛查具有敏感度高、重复性好的优点，其与细胞学联合筛查弥补了单独应用细胞学的缺陷。2006 年美国阴道镜和宫颈病理协会（American Society of Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP）将联合筛査正式写入宫颈癌筛查指南，建议将高危型 HPV 与细胞学联合检测作为 30 岁及以上女性的宫颈癌筛査方案。 近年研究发现联合筛査对女性提供的保护主要来自 HPV 检测，即联合筛查与单独用于宫颈癌初筛提供了契机。HPV 最早用于宫颈癌筛查主要是为了分流细胞学结果为未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞（ASCUS）的人群。 2001 年 ASCCP 基于大量的研究数据，公布了宫颈细胞学异常妇女的临床处理指南，该指南推荐首选 HPV 对 ASCUS?进行分流的策略。高危型?HPV 检测在莒颈癌筛査中的应用逐渐增多，其是否可以单独作为宫颈癌的初筛手段也成为研究的热点。2011 年美国癌症协会（American Cancer Society，ASC）、ASCCP 和美国临床病理协会（American Society for Clinical Pathology，ASCP）共同制定了新的宫颈癌筛查指南，结合当时的数据对高危型 HPV 检测用于宫颈癌初筛给予了评价。 高危型 HPV 检测可以增加宫颈癌及癌前病变检出的敏感度，与联合筛查相似，而且阴性预测值较细胞学更有保护性，但是缺乏 HPV 阳性人群如何处理的大样本循证医学证据，同时高危型?HPV 初筛存在潜在的危害，因此当时专家组不建议将高危型?HPV 初筛作为细胞学筛査或联合筛查的替代方案。 然而该指南也强调对 30 岁以上的人群，高危型 HPV 初筛可能是比较有前景的筛查方案。随着大量 HPV 初筛数据的公布，特别是以美国人群为基础的 ATHENA（Addressing the Need for Advanced HPV Diagnostics）前瞻性研究数据的发表，以及多项 HPV 初筛试验的第二轮筛查随访数据的掲示，以高危型?HPV 初筛作为宫颈癌的筛查方案应运而生。 由美国妇科肿瘤协会（Society of Gynecologic Oncology，SGO）和 ASCCP 共同牵头，来自 7 个组织的 13 位专家参与制定 了《2015 年美国宫颈癌筛查过渡期临床指南》。该指南推荐 25 岁及以上的人群行高危型?HPV 初筛（Cobas 4800 HPV），如 HPV 阴性，则进行常规筛查。如 HPV 阳性，则行 HPV 分型检测；结果为 HPV16 和（或）18 阳性，则直接行阴道镜检査，结果为其他 12 种高危型 HPV（HPV 31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66 和 68）阳性，则行反馈性细胞学检测；结果为 ASCUS 及以上，行阴道镜检查，结果为细胞学检测正常则 12 个月时行联合筛査。 与 2011 年版宫颈癌筛查指南的制定相似，此次过渡期指南也是基于这几方面的设定： 1. 任何的筛査方法都不可能发现所有的宫颈癌； 2. 初次筛查出更多的宫颈上皮内瘤样变 Ⅲ 级及以上病变（CIN Ⅲ +）而接下来筛查出更少的 CIN Ⅲ + 被认为是有益的； 3. 阴道镜检查的增多被认为是有害的。 参与指南制定的专家组围绕两个主要的问题进行了讨论并进行了无记名投票，其一是高危型 HPV 初筛是否与细胞学为基础的筛査方案一样安全而有效；其二是高危型 HPV 初筛是否可以成为目前美国宫颈癌筛査的替代方案。最后专家组一致认为高危型 HPV 初筛与细胞学筛查相比在相同的时间间隔可以确保更低的罹患宫颈癌的风险，因此认为是宫颈癌筛查的重要进展，同时该方