XX区慢性病及其危险因素监测2015家庭问卷.doc

贴问卷编码条处 根据中华人民共和国《统计法》第三章第十五条规定，“属于私人、家庭的单项调查资料，非经本人同意，不得外泄”。 区慢性病及其危险因素监测（2015） 家庭问卷 调查对象姓名：__________________ 电话：__________________ 监测点名称（街/镇）：_____________ 监测点代码：□□□□□□ 调查员签名:______________________ 日期：201年□□月□□日 监测点质控员签名：_______________ 日期：2015年□□月□□日 XX区疾病预防控制中心 2015年月 HC1 日期 ___月___日 HC2 联系时间 1 工作日白天 1 2 工作日晚上 2 3 节假日 3 HC 联系（调查)结果 1 调查户接受并完成调查 1 2 部分完成（仅接受了部分调查后因调查户拒绝或其他原因调查被中止，且未能继续完成） 2 3 调查户不能确定是否接受调查 3 4 调查户拒绝调查 4 5 未找到调查户（临时外出、搬家等） 5 88 其他，请说明： 88 18岁以上家庭成员登记表 姓名 HR1 性别 HR2 年龄 HR3 家庭成员编号 HR4 被抽中对象的联系方式 1=男 2=女 填写家庭成员登记表、抽取调查对象的方法： 1.只填写18岁以上常住人口（指在家居住半年以上） 2.先填男性，按照年龄从大到小的顺序 3.再填女性，按照年龄从大到小的顺序 4.给表格中的家庭成员顺序编号 5.对照分配的KISH表编码，找到KISH表指示的家庭成员序号，该家庭成员纪委抽取的调查对象 6.对抽取的调查对象进行问卷调查 HR5 分配给该家庭的KISH表 □□ A、B1、C、D、E1、E2、F HR5 入选的家庭成员编号（HR4中的数字） □□ 家庭饮食、燃料及伤害危险因素状况 家庭饮食状况 HH1 您家有几个人在家吃早餐？ □□人 HH2 您家有几个人在家吃午餐？ □□人 HH3 您家有几个人在家吃晚餐？ □□人 HH4 您家里通常一个月食用多少植物油？ □□.□斤 调查员注意：若不知道或记不清，在小数点前靠右填“-9”，下同。 HH5 您家里通常一个月食用多少动物油？ □□.□斤 HH6 您家里通常一个月食用多少食盐？ □□.□斤 HH7 您家里通常一个月食用多少酱油？ □□.□斤 HH8 您家里是否收到过控盐勺？ 1 是 2 否……………→ HH10 99 不清楚……→ HH10 HH9 如果是，您家是否一直在使用？ 1 一直没有用 2 曾经用过，现在不用了 3 一直在用 88 其他 HH10 您家里是否收到过控油壶？ 1 是 2 否……………→ HH10 99 不清楚……→ HH10 HH11 如果是，您家是否一直在使用？ 1 一直没有用 2 曾经用过，现在不用了 3 一直在用 88 其他 HH12 您家现在做饭用的最主要燃料是？ 1 柴草/炭/木头 2 煤 3 煤气/液化气/天然气/沼气 4 太阳能/电 88 其他 HH1 2014年，您家的总收入是多少？ 调查员注意：年收入和月收入只记录其中1项。 1 □□□，□□□元/月 2 □□□，□□□元/年 99 不知道具体收入额 97 拒绝回答 HH1 2014年，您家的总支出是多少？ 调查员注意：年收入和月收入只记录其中1项。 1 □□□，□□□元/月 2 □□□，□□□元/年 99 不知道具体收入额 97 拒绝回答 家庭经济情况