避免肺动脉栓塞漏诊、误诊的临床技巧.PDF

编辑：牛静 E-mail：niuxinyuan1@163.com 专题讲座 避免肺动脉栓塞漏诊、误诊的临床技巧 ▲252600山东省临清市人民医院心内科 岳光华 贾卫滨 规范肺栓塞的诊断流程 微，或仅有V ～V1 3R～5R S波粗顿，挫折。 急性肺栓塞时超声波的特异性征象。 目前我国基层医院诊断肺栓塞的方法 见图2。肺栓塞与冠心病心电图的鉴别 肺炎 肺栓塞时肺部阴影X线胸片 主要为临床综合诊断。为避免盲目诊断， 要点见表1。 可表现为片状模糊阴影、楔状阴影、索 应对诊断方法进行进一步规范。既要避免 肺栓塞心肌酶亦可升高，但呈现非急 条状阴影、球形阴影等，极易误诊为肺 漏诊、误诊，也要避免 “过诊”。目前对 性心肌梗死典型酶学改变。超声心动图表 炎，教科书描述的典型楔形阴影在肺栓 于肺栓塞 “过诊”的情况，也时有发生。 现为肺动脉压增高、右心室压力负荷过 塞中并不多见。肺栓塞尚可见到胸腔积 例如，临床遇到从基层医院转来的患者， 重、右心室与左心室收缩末期前后径比值 液、膈肌抬高、肺野血管纹理稀疏、肺 情况为 “外伤卧床后，胸闷、低氧、心率 ＞0.5及左右径比值＞1.0，是及时诊断肺 动脉段突出等X线征象，同时结合症 快，D-Dimer高、肺部阴影、有右心室负 栓塞的重要方法。对于左、右肺动脉主干 状、心电图、超声心动图可资鉴别。另 荷过重的心电图和超声心动图表现”，被 内较大血栓，超声心动图有时可直接显 外，二者的临床表现存有明显差异，肺 诊断为肺栓塞，经我院进一步检查发现是 示。McConnell等报道，右室局部室壁运 炎主要表现为咳嗽、咳脓痰、发热，也 肠穿孔导致了呼吸窘迫综合征(ARDS)。 动异常且不影响右室游离壁心尖部分，为 可有胸痛表现。 建议对患者作出 “疑似”“可能”和 “确 定”诊断。基层医院诊断肺栓塞的参考流 患者就诊 程，见图1。 症状：呼吸困难、胸痛、心悸等；病史：有DVT 注意鉴别诊断 等；查体：心率快，低血压等 据笔者循证医学及流行病学调查结果 显示，冠心病、肺炎、原发性肺动脉高压 ＜500μg/L，排除急性 血浆 D-二聚 (即特发性肺动脉高压)、心肌病为易误诊 肺栓塞；但症状可疑而 体测定 的前4位疾病。在此对被误诊的前4位疾 用其他疾病无法解释者 病(尤其是冠心病)依次作鉴别诊断。 ＞500μg/L，疑似 冠心病 冠心病劳累时会出现胸痛、 患者 胸闷(心绞痛)，并发心力衰竭时多表现左 心衰竭；而肺栓塞则表现为劳力性气短， 以右心衰竭为主。 心脏和(或)下肢超 心脏超声、X线胸片、心电图、动脉血气分析等实验室检查 声心动图 有两种心电图的突出表现可能是肺栓 塞误诊为冠心病的重要原因，即ST段压 异常：可能。高度可疑确诊 确诊 无异常 低及胸前导联V ～V T波倒置伴动态改1 6 前