神経眼科相谈医认定申请书.PDF

神経眼科相談医 認定申請書 （西暦） 年 月 日現在 ふりがな 氏 名 専門領域(科) 所 属 どちらかにチェックをしていただき、下記住所欄をご記入ください。 □ 所属 先 □ 自 宅 〒 住 所 連絡 先 連絡可能な項目へチェックをしていただき、下記該当欄へご記入ください。 □ TEL （携帯電話でも可） □ FAX □ E-mail TEL ( ) － FAX ( ) － E-mail 【事務局記入欄】 受付年月日： 年 月 日 相談医番号： 学会入会日 年 月 日 （期間： 年 ヶ月 ） 1 / 3 臨床経験記録 ：臨床経験（研修医2 年を含む）が6 年を超えていること。 ※ 記入しきれない場合は、別紙作成の上、添付すること。 期 間（ 年 ヶ月） 施設名 （西暦） 年 月 日 ～ （西暦） 年 月 日 （ 年 ヶ月） （西暦） 年 月 日 ～ （西暦） 年 月 日 （ 年 ヶ月） （西暦） 年 月 日 ～ （西暦） 年 月 日 （ 年 ヶ月） （西暦） 年 月 日 ～ （西暦） 年 月 日 （ 年 ヶ月） （西暦） 年 月 日 ～ （西暦） 年 月 日 （ 年 ヶ月） 日本神経眼科学会認定講習会への参加記録 ： 2 単位以上を要する。NOKAP 試験日までに認定講習会への参加予定がある場合は、下欄に記入の上、 別紙「日本神経眼科学会認定講習会 申込書」を併せて提出すること。 参加実績 または 参加予定のある認定講習会 参加日 ・参加予定日 単位数 （西暦） 年 月 日 （西暦） 年 月 日 神経眼科に関する業績 ：①②いずれか1 件を要する。 ① 論文（筆頭者名、共同著者名、論文名、学会誌 又は 雑誌名、巻、頁、発行年月日） ② 学会発表（発表学会名、演者名、共同発表者名、演題名、発表年月日） 2 / 3 【各種申請書類コピー貼付欄】 ・医師免許証（写） ・基本領域学会の専門医証（写）、または認定医証（写）、 または、これと同等と認定できる資料 （写） ・ 日本神経眼科学会認定講習会 出席証明書（写）、 または、当該年の日本神経眼科学会認定講習会