秘保健调査票HealthRecord（英语）.PDF

㊙　保健調査票　 Health Record （英語） 平成　　　　年度 　　　学年 組 番 ふりがな Heisei　　 Year Grade Class Number 平成　　　　年度 　　　学年 組 番 Heisei　　 Year Grade Class Number 名前 男 ・女 平成　　　　年度 　　　学年 組 番 Name M ・Ｆ Heisei　　 Year Grade Class Number これまでの健康状態 Your child’s past health condition 以下の項目について「なし・あり」のどちらかに○をつけ、「あり」の場合は｢内容｣欄を記入してください。 For the following questions, circle Yes or No, whichever applies.　If the answer is Yes, please include more details. 追加や変更があった場合は、赤字で記入してください。 Please make any corrections using red color ink. 項　　 目　Disease 内　　　　　容　Health Issue ＊病　　　名　　　　　［　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　］ The name of a disease し ん ぞ う し つ かん 心 臓 疾 患 ＊手　　　術　　　　　なし　・　あり　→（　 　 　年　　 　月　　 　　　　　 　　　　歳） Operation　　 No ・ Yes →( year , month , age ) Cardiovascular disease ＊定期検診　　　　　なし　・　あり　→（　　 　　に 　　回　　 　　　　　病院） ［　なし ・ あり ］→ Follow-up　　　 No ・ Yes → (Every month / years hospital ) ＊運動制限　　Exercise Limitation