秘桑名市要援护者台帐登録申请书-木曽岬町.doc

秘　　　木曽岬町要援護者台帳登録申請書 　　　 （宛先）木曽岬町長 年　　　月　　　日 　私は、災害発生時等に地域の支援を受けたいので、木曽岬町要援護者台帳に係る名簿への登録を希望します。 　また、避難支援を目的として、本申請書の個人情報を桑名市消防本部、自治会、自主防災組織、社会福祉協議会、木曽岬町民生委員児童委員等の関係組織及び団体へ提供することに同意します。 申請者　氏名　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代理人　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　?　（続柄）　　　 （本人が直筆できない場合または未成年の場合等は、代理人の署名が必要です。）　　　 自治会名 民生委員 ふりがな 同居家族の人数 氏　　　名 男 ? 女 人 生年月日 明?大?昭?平 　　 　年 　　月　 　日 電話番号 自宅　　　　　　－　　　　　　 携帯　　　－　　　－　　　 住　　　所 木曽岬町大字 緊急時連絡先① 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　（続柄） 住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号 緊急時連絡先② 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　（続柄） 住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号 登録区分 （該当する番号に○を付けてください。） 　１　６５歳以上のひとり暮らし高齢者 　２　６５歳以上のみの世帯の高齢者 　３　身体障害者手帳所持者 　４　療育手帳所有者 　５　上記に掲げる者に準ずる状態にある者 裏面も記入してください。　　　 （裏面） 地域支援者 （避難を手助けしていただける方がおられましたら了承を得たうえで、記入してください。） 氏　名 電　話 住　所 申請者 との間柄 氏　名 電　話 住　所 申請者 との間柄 特記事項 特に知っておいてもらいたいことを記入してください。 あてはまるものに、□にチェックをしてください。 　　　身体（　　　　　　　　　）が不自由 　　　持病（　　　　　　　　　）がある。 　　　かかりつけ病院（　　　　　　　　　　）がある。 　　　携帯薬（常備しないといけない薬）がある。　　薬の種類　　　　　　　　　　 　　　医療機器?福祉用具（　　　　　　　　　　　）が必要 　　　その他支援が必要な理由 予定避難場所 ご記入いただいた内容は、災害時など支援協力者への公開となることにご留意ください。 　　　 秘　　　木曽岬町要援護者台帳登録申請書　 　　　 記載例 （宛先）木曽岬町長 ○○年　○○月　○○日 　私は、災害発生時等に地域の支援を受けたいので、木曽岬町要援護者台帳に係る名簿への登録を希望します。 　また、避難支援を目的として、本申請書の個人情報を桑名市消防本部、自治会、自主防災組織、社会福祉協議会、木曽岬町民生委員児童委員等の関係組織及び団体へ提供することに同意します。 申請者　氏名　木曽岬　花子　　 代理人　住所　木曽岬町大字西対海地○○番地 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　木曽岬　太郎　? (続柄)長男 　　　　　　　　　　　　　　　　　 （本人が直筆できない場合または未成年の場合等は、 代理人の署名が必要です。） 　 自治会名 　×× 民生委員 　　○○　□□ ふりがな きそさき　はなこ　　　　　　　　　　 同居家族の人数 氏　　　名 　木曽岬　花子　　　　　男　?　 △　　人 生年月日 明?大?昭?平 ○○年○○月○○日 電話番号 自宅　　△△－×××× 携帯090-□□□□-○○○○ 住　　　所 木曽岬町大字　西対海地○○番地 緊急時連絡先① 氏　　名　木曽岬　太郎　　　　　（続柄）　長男 住　　所　木曽岬町大字西対海地○○番地 電話番号　０５６７－△△－××××　（携帯電話でも可） 緊急時連絡先② 氏　　名　木曽岬　夏美　　　　　（続柄）　長女 住　　所　名古屋市△△区○○番地 電話番号　０９０－△△△△－××××　 登録区分 （該当する番号に○を付けてください。） 　１　６５歳以上のひとり暮らし高齢者 　２　６５歳以上のみの世帯の高齢者 　３　身体障害者手帳所持者 　４　療育手帳所有者 　５　上記に掲げる者に準ずる状態にある者 裏面も記入してください。　　　 （裏面）　　　　　　　　　　　　 地域支援者 （避難を手助けしていただける方がおられましたら了承を得たうえで、記入してください。） 氏　名 防災　守 電　話 △△－×××× 住　所 木曽岬町大字西対海地▽▽▽番地 申請者 との間柄 隣人 氏　名