糖尿病清晨空腹高血糖的认知及其处置－兼论黎明.PDF

12 學 術 糖尿病清晨空腹高血糖的認知及其處置 －兼論黎明現象及Somogyi effect 文、圖/譚健民 洪乙仁* 財團法人宏恩綜合醫院家庭醫學科 三軍總醫院新陳代謝暨內分泌科* 楔　子 案例1 ：女性 ，6 0 歲 ，罹患第二型糖尿病已有 15年 。在最近2 年以來 ，病人一直接受注射胰島素治 療 ，而其HbA 1c(糖化血紅素)一直維持在7 %上下 。但 這兩天 ，病人在早餐前的空腹血糖一直很高(200-220 mg/dL) ，而到醫院回診時 ，在經過醫師診察及血清檢 驗後 ，告知病人在治療上出現所謂的黎明現象(dawn phenomenon) 。 案例2 ：男性 ，3 5歲 ，罹患第一型糖尿病已有多 年 。病人在最近的早餐空腹血糖自我監測值 ，一直都 在190-230 mg/dL之間 ，有時在凌晨還會出現心慌 、噩 夢或頭暈症狀 。回診時 ，醫師告知其出現 「Som ogy i effect 」，而建議其在睡前可適當地吃點宵夜 ，但病人 圖1 Somogyi effect之時序表。 認為清晨血糖已呈現異常上升現象 ，如果晚上再吃些零 嘴 ，則清晨血糖則必然會再升高 ，於是病人不僅沒有聽 糖尿病黎明現象衍生的機制 從醫師的囑咐 ，更逕自將晚餐前的胰島素劑量自行增加 2個單位 。幾天後 ，病人在第二天早晨6時出現低血糖症 在臨床上 ，糖尿病黎明現象的衍生原因尚不太很 (5) (hypoglycemia)的症狀 。 清楚 ，但其大致上可歸納為下述幾種致病機制 ： 1.由於糖尿病病人(尤其是第二型糖尿病病人) 的胰 前　言 島β細胞功能缺損 ，而無法相應地分泌病人所需要的基 糖尿病黎明現象是在198 1年首先由Schmidt等人(1) 礎胰島素量 ，並因而導致血糖升高現象 ；2.由於胰島β 在糖尿病病人中發現存有此現象 ，其主要是指糖尿病病 細胞功能呈現進行性衰退 ，再加上病程較長 ，因而進一 人在夜間血糖控制尚可 ，且平穩及並無低血糖病症的 步導致病人本身的胰島素分泌產生相對性或絕對性的 情況下 ，但其屆臨黎明時分(尤其介於淩晨3-4時及早餐 減少 ；3.胰島素受體或受體後缺陷(postreceptor defect in 之間) ，由於體內相關荷爾蒙之不平衡分泌所導致的一 in sulin) ，亦使得病人在清晨時 ，其胰島素與胰島素拮 種 「清晨空腹高血糖」狀態 ；倘若淩晨3時血糖處於110 抗激素(insulin antagonistic hormone)如生長激素 、皮質 mg/dL ，而早餐空腹血糖處於140 mg/dL ，即可高度懷 醇 、兒茶酚胺(catecholamines)及升糖素分泌的不平衡 ， 疑其有 「糖尿病黎明現象」的存在 。基本上 ，糖尿病黎 而促進病人肝醣大量地合成 ，並釋放入血液中 ，因而導 明現象 （亦有臨床醫師稱之為拂曉現象）在老年糖尿病 致血糖迅速升高 ，而清晨空腹高血糖於焉產生 ；4.臨床 病人中較為普遍 ，其亦可視為糖尿病病人對血糖代償調 上 ，大多數老年糖尿病人的黎明現象大多數發生於黎明 節功能上 ，已發生障礙的一種特殊臨床表徵 。 時分 ，因某些胰島素拮抗激素分泌較正常老年人口群相 反之 ，19世紀臨床醫學家Somogyi則發現接受胰島 對增高 ，因此 ，極易衍生淩晨高血糖 ；5.糖尿病病人在 素治療的病人 ，在凌晨間會出現低血糖急症 ，雖然這種 黎明時分 ，對血糖的利用率處在一種極低的狀態 ，或許 現象比起黎明現象所導致的清晨空腹高血糖較為少見 ， 因而會進一步促進血糖異常升高 ；6.糖尿病病人本身亦 但常見於胰島素用量不當之個案( 圖1) 。Som