组合员证记号番号-m.doc

給与支払証明書 １　組合員証記号番号　　　　　－　　　　　　組合員氏名　　　　　　　　　　　　　　　 ２　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ３　就職又は退職等年月日 就職年月日 昭和?平成　　年　　月　　日 退職年月日　退職事由?□ 自己都合による □ 契約期間満了 □その他（　　　　　　　　） 平成　　年　　月　　日 雇用形態変更日（変更があった場合のみ記入） 平成　　年　　月　　日 ４　給与支給状況（課税分の通勤手当を含む所得税法上の収入額） 支給月 総支給額 支給月 総支給額 支給月 総支給額 28年 1月 円 28年 5月 円 28年 9月 円 28年 2月 円 28年 6月 円 28年10月 円 28年 3月 円 28年 7月 円 28年11月 円 28年 4月 円 28年 8月 円 28年12月 円 賞与( 月) 円 賞与( 月) 円 合　計 円 支給月 総支給額 支給月 総支給額 支給月 総支給額 29年 1月 円 29年 3月 円 29年 5月 円 29年 2月 円 29年 4月 円 29年 6月 円 賞与( 月) 円 賞与( 月) 円 合　計 円 ５　雇用形態 雇用形態 □正職員　□派遣職員　□パート　□アルバイト　□その他（　　　　　　） 給料形態 □月給　□日給　□時給（　　　　　　　円） 勤務日数及び勤務時間 １か月の勤務日数（　　　日）　１日の勤務時間（　　　時間） １か月の支給見込額 　　　　　　　　　円（ただし課税分の通勤手当及び諸手当を含む） 賞与の有無 □有（下欄も記入）□無 ①支払時期 □決まっている（　　　　月）□決まっていない ②支払額 □決まっている（　　　　　　　　　円）□決まっていない　 給料の支給日 　　日から　　日分を　（当月?翌月）　　　日に支給 健康保険加入の有無 □加入　□非加入 雇用保険加入の有無 □加入　□非加入 　 　上記の勤務実態について相違ないことを証明します。 　　 平成 年　　月　　日 事業所所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　ｇ 　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ＜　給与支払証明書を作成していただく事業主様へ　＞ 当共済組合では、被扶養者の適正な認定のため、平成29年4月1日現在18歳以上の被扶養者の方を対象に毎年資格確認を実施しています。 特に、給与収入がある方のうち年途中に就職、退職した方及び共済組合が必要であると判断した方については、その方の収入が認定限度額以内であるかどうかを確認するため、給与支払証明書を提出していただくこととしていますので、御協力いただきますようお願いします。 なお、給与支払証明書の記載について不明な点がありましたら、下記までお問い合わせください。 また、当共済組合の被扶養者認定基準については、ホームページ（三重県市町村職員共済組合で検索）に記載しておりますので御参照ください。 　 ＜資格確認用＞ ＊事業主様へ　裏面をお読みのうえ上記について証明していただきますようお願いします。　　　　　　　　　　　　　　　29.7 　　　　　　　　　　　　　　　　　29.7 ＜問い合わせ先＞ 保険課資格調定係：藤田?村田充 平成29年7月14日までの連絡先 Tel　059-228-6192 Fax 059-228-8533 E-mail:shikaku@m-kyosai.jp 事務所移転に伴う変更後連絡先 平成29年7月18日から Tel 059-253-2703 Fax 059-253-1377 E-mail:shikaku@m-kyosai.jp ＜担当＞ 保険課資格調定係：濱口?村田?立岡 Tel　059-228-6192 Fax 059-228-8533 E-mail:shikaku@m-kyosai.jp