老年人体液与血钠异常之处置.PDF

老年人體液與血鈉異常之處置 * ** ** 蔡宏斌黃政文 嚴崇仁 * 亞東紀念醫院內科 ** 台大醫院內科部 前言 臺灣地區 65 歲以上人口佔總人口比率於 1993 年 9月已超過 7% ，成為聯合國世界衛生組織所定義 1 之「老化國家」；預計 2006 年，老人人口比率將倍增至 14% ，是全世界人口老化最快速的國家之一 。 隨著社會經濟的成長與醫療科技的進步，在醫院與長期照護中心內的老年病患逐年增加，他們的體液調 節問題，是臨床醫師最常碰到的問題之一；這些異常的表象往往就如同冰山的一角，在其下方潛藏許多 疾病或病況，需要邏輯推理抽絲剝繭，以尋求治標與治本之道。正常生理狀態下，體內有一套相當複雜 的系統以維持體液的恆定。面對患病老人時，其體液狀態的評估與症狀發生時間的長短 (timing)是醫師首 先要了解的；其次，除判讀數據報告之外，還要根據病患主要原發疾病與其平時使用藥物，做有系統的 鑑別診斷，並先對緊急狀態予以處理；最後在開立處方施行治療時也要注意是否在老年人需調整治療方 式，並評估治療之成效與副作用。 老化對體液與血鈉平衡之影響 老化除了使腎絲球動脈叢退化造成腎臟灌流不足，進而使腎絲球濾過率(glomerular filtration rate)下降 之外，也會使腎小管功能相當程度的受損，改變腎小管內對於電解質傳送與受荷爾蒙刺激產生反應的能 力，因而使腎臟處理水份與鈉離子平衡的能力下降1-6 。抗利尿激素是調節水份平衡最重要荷爾蒙，而心 房鈉利尿激素 (atrial natriuretic peptide ，ANP)與腎上腺皮質醛酮(aldosterone)則是調節鈉離子排泄最主要 的荷爾蒙 2-6 。 1 一、老化對水份調節之影響 老化的過程中身體的組成會發生改變，年輕人全身水份約為體重的 60% ，老年人僅約為45% ，主要 是因為含脂肪比率增加，但是鈉離子和細胞外水份的平衡並無改變。老化的腎臟對於尿液濃縮能力會變 差，其原因包括：(1) 老化腎臟能保留較多髓質部血流，帶走維持該處逆流交換系統(countercurrent multiplier system)所需的溶質，因此使腎髓質滲透壓梯度下降無法多回收水份； (2)集尿管對於抗利尿激 素作用出現抗性2-4,6 。在動物研究中發現老化老鼠集尿管細胞上的抗利尿激素受器有下降調節 (down-regulation)現象，因此在與抗利尿激素結合後細胞內無法產生足夠的 cyclic AMP來進一步活化調節 3 水通道蛋白的生理反應 。另一個動物實驗發現老化動物的多尿症與髓質部集尿管第二型及第三型水通道 蛋白接受器 (aquaporin-2 and -3 receptor)的下降調節 (down-regulation)有關，這現象與細胞內 cyclic AMP濃 度和血液中抗利尿激素濃度無關 7 。(3)最近的動物研究又發現減少腎髓質內尿素傳送體 (UT-A1及 UT-A2) 的數目會降低腎乳突部 (renal papilla)的滲透壓，造成利尿的效果 3 。 老人對於尿液的稀釋能力也會變差，在給予水份負荷試驗(water loading test)後，尿液無法適當被稀 釋，其原因應與腎臟灌流下降導致腎絲球濾過率減少以及稀釋尿液的功能缺損有關，其機轉仍待釐清 3,4 。 對老年人來說，位在下視丘的滲透壓受器(osmoreceptor)對於滲透壓變化（如高濃度鹽水注射）較: 年輕人敏感，位在主動脈及頸動脈的壓力受器(baroreceptor)對壓力刺激（如體液不足）則較為遲鈍: 2,3,5,6,10 。有研究比較老年人與年輕人在注射3%高濃度鹽水後 2 小時或是禁水試驗 24 小