补助金请求书兼口座振替依頼书-出云市.doc

補助金交付申請書兼請求書 平成　　年(　　　　)　　月　　日 出雲市合併処理浄化槽適正管理推進協議会 　会　長　　　様　　　　　　　　　　　　【申請者名（会員名）】 会員番号 住　所 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　印 連絡先 平成　　年度、合併処理浄化槽の適正な維持管理を実施しましたので、次のことについて確約し、補助金の交付を申請（請求）します。なお、補助金は、下記口座に振り込みください。 【確約内容】 ?私が維持管理をしている浄化槽は、私又は家族等が使用するものです。 ?当該補助金の申請内容について不正があった場合には、補助金を返還いたします。 交付申請額（請求額） 　　　金　　　１５，０００　円 １．維持管理契約者（会員名） 　　　 ２．浄化槽使用者 □会員本人　□家族?親戚　□その他(氏名：　　　　　　) ３．住宅所有者 □会員本人　□家族?親戚　□その他(氏名：　　　　　　) ４．浄化槽設置場所 ５．補助対象経費 　金　　　　　　　　　　　　　　　　円 （内、汚泥清掃汲取費　　　　　　　　円） ６．維持管理の内容 清掃完了年月日　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 前年度法定検査受検年月日　　　平成　　年　　月　　日 上記のとおり平成　　年度において、清掃及び定期の検査が実施され、合併処理浄化槽が適正に維持管理されていることを証明します。 【証明者】所属会社名及び浄化槽管理士名 　　　　　　　　　　　　　　　　印 記 振込先 金融機関 島根県農業協同組合（ＪＡしまね）　　　　　　　　　 　　　　支店 農協　※県外の農協　　　　　　　　　　　　 　　　　支店 銀行?信組　　　　　　　　　　　　　　　 信金?労金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 支店 預金口座 預金種別 普通預金 口座番号 フリガナ 名　義 ※　振込金額は、補助金から振込手数料（ＪＡしまねの場合54円、県外の農協の場合216円、他の金融機関の場合540円）を引いた金額です。 ※　申請者記入欄に誤りがあった場合は、再度振込手続きをするため、別途手数料が必要となりますので、通帳を確認のうえ、間違えのないようにご記入ください（金融機関によっては、取引店（口座開設店）のほかに通帳発行店が併記されている場合があります。必ず取引店をご記入ください）。 ※　ゆうちょ銀行（郵便局）の指定も可能です。{支店名（漢数字３桁）及び口座番号（７桁）の記入にご注意ください}（ご不明な場合は郵便局で確認してください。） ※　提出は、出雲市上下水道局2階　下水道管理課（出雲市姫原2丁目9-1）、又は平田?河南?斐川上下水道事務所へ提出してください。 補助金交付申請書兼請求書 平成　　年(　　　　)　　月　　日 出雲市合併処理浄化槽適正管理推進協議会 　会　長　　　様　　　　　　　　　　　　【申請者名（会員名）】 会員番号 住　所　出雲市姫原2丁目9-1 氏　名　出雲　太郎　　　　　　　　　　印 連絡先　0853-21-2225 平成　　年度、合併処理浄化槽の適正な維持管理を実施しましたので、次のことについて確約し、補助金の交付を申請（請求）します。なお、補助金は、下記口座に振り込みください。 【確約内容】 ?私が維持管理をしている浄化槽は、私又は家族等が使用するものです。 ?当該補助金の申請内容について不正があった場合には、補助金を返還いたします。 交付申請額（請求額） 　　　金　　　１５，０００　円 １．維持管理契約者（会員名） 出雲　太郎 ２．浄化槽使用者 ?会員本人　□家族?親戚　□その他(氏名：　　　　　　) ３．住宅所有者 ?会員本人　□家族?親戚　□その他(氏名：　　　　　　) ４．浄化槽設置場所 出雲市姫原2丁目9-1 ５．補助対象経費 　金　　　　　　　　　　　　　　　　円 （内、汚泥清掃汲取費　　　　　　　　円） ６．維持管理の内容 清掃完了年月日　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 前年度法定検査受検年月日　　　平成　　年　　月　　日 上記のとおり平成　　年度において、清掃及び定期の検査が実施され、合併処理浄化槽が適正に維持管理されていることを証明します。 【証明者】所属会社名及び浄化槽管理士名 　　　△△△△会社　○○　○○　　印 記 振込先 金融機関 島根県農業協同組合（ＪＡしまね）　　　　　□□□　　　　　　　支店 農協　※県外の農協　　　　　　　　　　 　　　　　　支店 銀行?信組　　　　　　　　　　　　　　　 信金?労金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 支店 預金口座 預金種別