表格一自传.doc

表格一：自傳 請依下列格式以中文及英文（各一份）親筆書寫敘述（500字以內），非親筆書寫者不予計分。本表不敷使用時，請自行影印。 學生簽名： 表格二：寫作 請依下列格式以中文及英文（各一份）親筆書寫敘述（約1000~1500字），非親筆書寫者不予計分。形式不拘，題目以個人經歷及生涯規劃為主。本表不敷使用時，請自行影印。 學生簽名： 表格三：師長推薦函 （請自行影印） ＊推薦人不得為申請人之直系血親，不符要求者不予採計。 壹、申請人填寫部分：（表內報考系別請考生填寫） 申 請 人 姓 名： 報 考 組 別： 就讀高中(校、 申 請 人 地 址： 連 絡 電 話： 有關本推薦函填寫內容 申請人（請勾選）□　本人自願放棄瞭解本推薦函填寫內容之相關權利 　　□ 本人不願放棄 申請人請填妥以上資料後，併同信封(請貼妥郵票) 送交推薦人，請推薦人填寫後於四月三十日前寄達本校醫學系收 貳、推薦人填寫部分： 一、與申請人關係 您與申請人之關係： □老師，共教過申請人 門課 □專題研究指導老師 □其他，請說明： 您與申請人認識之時間（ 年 月） 您與申請人接觸之機會 □ 頻繁 □ 偶而接觸 □ 認識而不常接觸 □ 教過課 二、請依您對申請者之了解，做一客觀評鑑： 評定等級及項目 傑出 (5%) 優 (5-20%) 良 (20-40%) 中等 (40-60%) 中下 (60-80%) 差 (80-100%) 無法 評鑑 一般知識 學業表現 求學動機 創造力與想像力 情緒的穩定性 英文能力 課外活動參與情形 責任心 人際關係 自信心與成熟度 誠實與可信度 溝通能力 組織能力 醫學專業領域的發展潛力 三、其它意見： （請您列出申請人之優點和缺點及其可能的潛力，本欄不敷使用時，請另行於A4白紙張） 四、請勾出對本申請人的整體評價（請圈選）： □傑出 □優 □良 □中等 □中下 □差 □無法評鑑 (5%) (5-20%) (20-40%) (40-60%) (60-80%) (80-100%) 推薦人姓名： 推薦人簽名： 工作單位： 職 稱： 地 址： 連絡電話： 表格四：社會服務 ※限高中階段。 ※社會服務係指擔任義工或志工。 ※項目：醫療類、慈幼類、教育類、社區服務類；【服役、校內服務、捐款、捐血不算。（若為校內社團，但至校外服務算）】 ※請附證明文件及查證聯絡電話，且註明服務時數。 ※本表若不敷使用請自行影印。 本人保證以下所填資料均屬實，經查證不實者，取消入學資格。考生簽名：。 （xx年xx月 至xx年xx月） 服務項目 實