被保険者证组合员证准组合员证再交付申请书.PDF

（様式Ｓ－７） ※ 副理事長 担当理事 事務局長 課長(補佐) 係 長 係 ※ 被保険者証 入 力 保険証発送 本 証 枚 不要 有 高 齢 組・准証 なし ◎ 記入の方法は別紙「記入例」をよくお読みください。 ◎ ※印のところは記入しないでください。 被 保 険 者 証 組合員証 または 准組合員証 再 交 付 申 請 書 高 齢 受 給 者 証 　　　被 保 険 者 証 番 号 医 国 － または 　　　組合員・准組合員証番号 075 － 組合員本人氏名 該当の または 准組合員本人氏名 1.被保険者証 (氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　該当する番号に○印を、ま (氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　　） た、(　　　 )内に再交付を希望 (氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　　） する方の氏名を記入してくだ さい。 ２.組合員証・准組合員証 (氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　　） ３.高齢受給者証 (氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　　） 再 交 付 申 請 理 由 上記のとおり申請いたします。 　当該被保険者証、高齢受給者証、組合員証または准組合員証が万一不正に使用された場合 は、私（組合員）がその全責任を負い、貴組合には何らご迷惑をおかけしません。また、今後は保 管に充分注意し、紛失することのないようにいたします。 　なお、紛失いたしました証を見つけました場合は、すぐに貴組合に返却いたします。 平成　　　　　年　　　　月　　　　日 〒 　 所在地 医療機関 （事業所） 名 称 組合員 氏 名 ㊞ ＴＥＬ ( ) FAX ( ) 大阪府医師国民健康保険組合 理事長 様 　 ◎破損により再交付申請する場合はその証を添付してください。 （様式Ｓ－７） ※ 副理事長 担当理事 事務局長 課長(補佐) 係 長 係 ※ 被保険者証 入 力 保険証発送