要介护认定要支援认定介护保険要介护更新认定.PDF

□新規 □更新 □変更 □転入 　　要介護認定 ・要支援認定 □支⇔介 介護保険 要介護更新認定 ・要支援更新認定 申請書 □介⇔介 要介護認定 ・要支援認定区分変更 (あて先)仙台市区長 次 の と お り 申 請 し ま す 。 申請年月日 平成　　年 　月 　 日 申請者氏名 被 保 険 者 ※窓 口に来 られた方 本人との関係 〒 (申請者が被保険者本人の場合は，この欄の記載は不要です。) 申請者住所 ＴＥＬ （　　　） ※○で囲んでください。 1．指定居宅介護支援事業者　 2．指定介護老人福祉施設 3．介護老人保健施設 4．指定介護療養型医療施設 提出代行者名 5．地域包括支援センター 印 ※代行者又は親族以外の場合は委任状が必要です。また、代行者や親族でも個人番号が記載された申請の際は、本人の被保険者証又は委任状等が必要です。 被保険者番号 個人番号 フ リ ガ ナ 負担割合証交付希望 被 （新規申請 ・受給転入の場合のみ） 氏　　　 名 保 □申請時　□認定結果通知に同封 険 生年月 日 明 治 ・大 正 ・昭 和 　　 　 年 　　 　 月 　　 　 日 （　　　　歳） 性別 男 ・女 者 〒 訪問調査日程調整連絡先 住　　　所 氏名 ※ ＴＥＬ （　　　） 認 〒 (住所又は下記の介護保険施設と同じ場合には，この欄の記載は不要です。) （本人との関係　　 　　　） 定 調　査　員 ＴＥＬ を 受 訪　問　先 （　　　） ＴＥＬ （　　　） け よ 調査同席者 □　有 □家族 （続柄 ：　　　　）　□ケアマネ　　□施設職員　　□その他 （　　　　　　） □　無 う と 前回の要介護 非該当　要支援1　要支援2　要介護1　要介護2　要介護3　要介護4　要介護5 す る 認定の区分等 有効期間 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 方 変 更 の理 由 悪 化 ・改 善 ※区分変更時のみ記載 介護保険施設 有 ・無 施設名 （特養 ・老健 ・療養型） 入 所 の有