许可申请.doc

　　　　　　　許可申請 　　　　　　道路占用　 　書 　　　　　　　協　　議 新 規 更 新 変 更 （番号） 　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成 年 月 日 柏 原 市 道 路 管 理 者 柏　原　市　長　　殿 申請人　〒 住所 氏名 　 　 　　 印 担当者 （ＴＥＬ） 第３２条 許可を申請 道路法 の規定により します。 第３５条 協　　　議 占用の目的 占用場所 路　線　名 　車道 ? 歩道 ? その他 場　　　所 占用物件 　名　　　称 　規　　　　模 　　 数　　　　　量 占用の期間 平成 　 年　　月　　日から 平成 　年　　月　　日まで 占用物件 の 構 造 工事の期間 平成 　年　　月　　日から 平成 　年　　月　　日まで 工事実施 の 方 法 道　路　の 復 旧 方 法 添付書類 備　　　考 添付書類　　（提出部数 ２部） □位置図　□平面図　□縦断図　□横断図　□構造図　□仕様書又は設計書 □念　書　□区長水利の同意書　□願人復旧願い　□確約書 □道路占用料（減額?免除）申請書　□関係各管理者の許可書（河川管理者等） □その他 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 柏　原　市　長　　殿 　　　　（住所） 　　　　(氏名）　　　　 　　　　　　　　 印 　　　　 　念　　　　　書 今般、別紙のとおり占用許可を申請いたしました上は、貴市の指示をよく守 り、貴市において必要ある場合は、何時にても私方の費用をもって 撤去し原形 に復し貴市に対しては一切ご迷惑をおかけ致しません。 上記、念書を提出いたします。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日 　　　 柏　原　市　長　　殿 　　　 区　　　長 　　　　　　　　　　　　 職（印）と個人（印） 水利組合長 　　　　　　　　　　　職（印）と個人（印） 　　同　　　　　意　　　　　書 下　記　の 　　　　　　　　に　お　い　て　、 異議なく同意します。 　　　　　　 記 1. 申　請　場　所 ２　占用の目的 ３　占　用　者 　　　　　　 　　住　　　所 　　　　　　　　氏　　　名 平成　　年　　月　　日 柏　原　市　長　　殿 住　　所 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　（印） 願　人　復　旧　願　い 下記　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工事区間におきまして、本復 旧を当社にて施工する事の許可をくださいますようお願い申し上げます。 記 １．場所 ２．工事内容 ３．復旧対象面積 ４．占用者は舗装復旧後２年間、道路にき損を生じたときは補修し、又、故意及び過失のある場合はこの期間を超えていても前文の責を負います。 確　　　約　　　書 平成　　年　　月　　日 柏　原　市　長　　殿 住　所 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　（印） 　今般、柏原市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地先にお