赤堀薬局问诊票.PDF

■　赤堀薬局　問診票　■ フリガナフリガナ フリガナフリガナ ・年齢・年齢 歳 ・・年齢年齢 ・お・お名前名前 ・・おお名前名前 ・性別・性別 男　　・　女 ・・性別性別 ・ご・ご住所住所 ・・ごご住所住所 〒 　 ・　 ・電話番号電話番号 （　　　　）　　　　- 　 　 ・・電話番号電話番号 ・身長・身長 約　　　　㎝ ・・身長身長 ・体重・体重 約　　　　㎏ ・・体重体重 Q1Q1..本日本日ご相談ご相談にお越にお越しし頂頂くく事事になったになった気気になっているになっている症状症状は何は何ですかですか ？？ QQ11..本日本日ごご相談相談におにお越越しし頂頂くく事事になったになった気気になっているになっている症状症状はは何何ですかですか ？？ 　※些細な事も参考になりますので、なるべく詳しく教えて下さい。 Ｑ２Ｑ２..現在病院現在病院へ通院へ通院 ・治療・治療されていますかされていますか ？？ ＱＱ２２..現在病院現在病院へへ通院通院・・治療治療されていますかされていますか ？？ →通院されている場合のみご記入下さい。 ・診断名 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ・処方されているお薬 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ※ご来店の際は、「お薬手帳」又は「くすりのしおり」をご持参頂けると参考になります Ｑ３Ｑ３．．おお客様客様の体質の体質を判断を判断するためにお尋するためにお尋ねしますねします。。 ＱＱ３３．．おお客様客様のの体質体質をを判断判断するためにおするためにお尋尋ねしますねします。。 ※　※　※当てはまると思う項目には全てチェックをつけて下さい※　※　※ □意志が強い　　□短気・怒りっぽい　　□楽天的 性格は？ □落ち込みやすい　　□不安感がある　　□気が弱い □緊張しやすい　　□神経質 □赤ら顔　　　□頬だけ赤い　　　□黒っぽい 顔色は？ □蒼白　　　□黄色っぽい　　　□シミが多い □脂性肌　　　□乾燥肌　　　□普通 体型は？ □普通　　　□筋肉質　　　□肥満　　　□痩せ □丈夫　　□虚弱　　□アレルギー体質 体質は？ □疲れやすい　　□風邪を引きやすい □寒がり　　□暑がり　　□のぼせ　　□手足の冷え 冷えやのぼせは ？ □手足のほてり　　□お腹や腰など特定部位の冷え □汗が少ない　　□汗が多い　　□汗をかくと疲れる 汗は？ □寝汗が多い　□頭に汗が多い　□手のひらに汗が多い □半身（上下左右）に汗が多い