课题分析表①-hyogo-f.doc

基本情報 　（フェイスシート） 実習者氏名 受講番号 後期2.3日目の日程 　　　　月　　　　　日　?　　　　日 利用者氏名 性別 生年月日 　　　　　　　　　　　　　（　　　　歳） 住　　 　　所 電話番号 主　　　訴 【相談内容】 【本人?家族の要望】 生活歴 家族状況 【生活歴】 【家族状況】　□：男性　○：女性　*数字は年齢 病　　　歴 【経過?病歴等】 【主治医】 日常生活 自立度 障害高齢者の 日常生活自立度 認知症高齢者の 日常生活自立度 認定情報 課題分析 （??????）理由 利用者の 被保険者情報 家屋状況 現在利用しているサービス 課 題 分 析（アセスメント）概 要 課題分析 標準項目 状　　　　　態 健康状態 ADL IADL 認知 コミュニケーション 能力 社会との関わり 排尿?排便 じょく瘡?皮膚の問題 口腔衛生 食事摂取 行動障害 介護力 居住環境 特別な状況 課題分析シート 現状（事実）の把握 ： 利用者の訴えや会話の内容、自分で行っていること（活動や行為）や状態,受けている支援など ２． 支援が必要となった背景、改善の可能性及び（又は）悪化の危険性 ３． ケアマネとしての判断と利用者の意向 【ケアマネとしての判断】 【利用者の意向】 ４．課題と目標設定 課題（ニーズ） 長期目標 短期目標 ５． 目標達成のためのケア内容 事例にタイトルをつけてください。　例 ： 『認知症が進行してきた78歳の女性の事例』 社会資源調査票 ① 実習者氏名 受講番号 後期2?3日目の日程 　　　　　　月　　　　日　?　　　　日 社会資源調査は実習対象者（協力者）を取り巻く環境を知るための不可欠な情報です。こうした知識なしにケアプランの作成は出来ません。また、「居宅サービス計画書」の内容にも大きく影響します。 実習対象者（協力者）が現在、あるいは将来利用する可能性のあるサービス提供事業所など周辺地域に関する情報をできるだけ多く収集してください。 １．地域の特徴　（例 ： 住宅地か商店地域か、近隣住居との距離や交通の状況など???） ２．居宅介護サービスの状況 　サービス種類 　 事業所名　 特　　　徴　（サービス内容や緊急対応、方針など???） 訪問介護 例：A事業所 訪問看護 通所介護 訪問入浴介護 福祉用具貸与 ３．リハビリテーションサービスの状況 サービス種類 　　事業所名 特　　　　徴 訪問リハビリ テーション 通所リハビリ テーション 医療機関等 （通院型?入院入所型) ４．医療機関等の状況　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 社会資源調査票 ② ５．入所型介護サービスの状況 サービス種類 事業所名 特　　　　徴 短期入所系 その他 ６．その他のサービスやボランティア活動の状況 自治体サービス 有料サービス ボランティア活動 ７．日常品の購入等 福祉用具等 販売店 住宅改修 実施工務店 その他日用品 ８．介護支援専門員の支援機関 ９．近隣との関係?地域との交流 １０．相談機関その他 　　第 １ 表　　　　　　　　　　　　　　　　　　居宅サービス計画書 （１）　　　　　　 　　　　　 　作成年月日 ： 　　　　　年　　　　月　　　　日　 　初回　?　紹介　?　継続　　　　 　認定済　?　申請中　 利用者氏名 ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　殿　　生年月日 ：　　　　　　年　　　月　　　日 （　　　歳）　　住所 ：　　*************************************************** 居宅サービス計画作成者氏名 ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 居宅介護支援事業者?事業所名及び所在地 ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?　　　　　**************************************************************** 居宅サービス計画作成（変更）日 ：　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　　初回居宅サービス計画作成日 ：　　　　　　年　　　　月　　　　日 認定日 ：　　　　　年　　　　月　　　日　　認定の有効期間 ：　　　　　　　年　　　月　　　日 ～ 　　　　年　　　月　　　日　 要介