第四章中国肿瘤防治联盟会员登记表.doc

中国肿瘤防治联盟会员登记表 省/市/地 姓 名 性别 出生年月 籍贯 民 族 党派 技术职称 专业 工作单位 科室 单位地址 传真 单位电话 单位邮编 E-mail 手机 微信号 学会或学组任职（包括省科协、自然科学专门学会、专科学会、地方学会）： 学 会 名 称 担（兼）任的职务 年 月 主要学历（包括在国外院校、研究机构的学历）： 起 止 年 月 院 校 名 称 学位 主要工作经历（指在省内外从事医疗、科研、教育、管理等）： 起 止 年 月 工 作 单 位 职务和技术职称 科研成果及获奖情况（包括国家级、部级、省级、市级）： 近五年内发表的主要著作及论文： 论 文 题 目 获奖日期 等级 掌握何种外语、熟练程度 哪一届政协委员、人大代表 是否是研究生（硕士或博士）导师 是否有医疗事故、受到行政处罚或触犯国家刑律受到处罚 一、联盟非直属专业委员会 请在选择加入的专业委员会前方空格处打“√”（仅选一项）： □ 中国肿瘤防治联盟脑瘤专业委员会 □ 中国肿瘤防治联盟鼻咽癌专业委员会 □ 中国肿瘤防治联盟口腔肿瘤专业委员会 □ 中国肿瘤防治联盟甲状腺癌专业委员会 □ 中国肿瘤防治联盟食管癌专业委员会 □ 中国肿瘤防治联盟乳腺癌专业委员会 □ 中国肿瘤防治联盟结直肠癌专业委员会 □ 中国肿瘤防治联盟肺癌专业委员会 □ 中国肿瘤防治联盟胆胰肿瘤专业委员会 □ 中国肿瘤防治联盟肝癌专业委员会 □ 中国肿瘤防治联盟胃癌专业委员会 □ 中国肿瘤防治联盟妇科肿瘤专业委员会 □ 中国肿瘤防治联盟泌尿系统肿瘤专业委员会 □ 中国肿瘤防治联盟血液系统肿瘤专业委员会 □ 中国肿瘤防治联盟淋巴瘤专业委员会 □ 中国肿瘤防治联盟骨肿瘤专业委员会 □ 中国肿瘤防治联盟皮肤及软组织肿瘤专业委员会 审查 意见 省 专业委员会意见： 盖章 年 月 日 省联盟意见： 盖章 年 月 日 审查 意见 中国肿瘤防治联盟意见： 盖章 年 月 日 二、联盟直属专业委员会 请在选择加入的专业委员会前方空格处打“√”（仅选一项）： □ 中国肿瘤防治联盟肿瘤代谢与营养专业委员会 □ 中国肿瘤防治联盟肿瘤康复专业委员会 □ 中国肿瘤防治联盟肿瘤护理专业委员会 □ 中国肿瘤防治联盟支持治疗专业委员会 □ 中国肿瘤防治联盟重症专业委员会 □ 中国肿瘤防治联盟行政管理专业委员会 □ 中国肿瘤防治联盟医疗信息专业委员会 审查 意见 专业委员会意见： 盖章 年 月 日 审查 意见 中国肿瘤防治联盟意见：