对手术室护理记录单再规范探讨.doc

对手术室护理记录单再规范的探讨 解放军252医院 （071000）郑新玲 张志华 赵东卫 【摘要】 目的 对手术室护理记录单进行在规范，详细完整的记录书中患者的情况，保证手术患者的安全。 方法 借助麻醉临床信息系统，开发，设计应用了电子版的手术患者记录单。 结果 使用电子版手术室护理记录单，护士手工填写的部分减少，记录内容全面，页面干净，避免了涂改、缺漏等问题。 结论 电子版手术室护理记录单内容全面、详细，对书中所用的器械物品均能体现出来，避免了记错和涂改等问题，增强了手术室护士责任心，减轻了护理工作量，提高了手术是护理质量。 【关键词】 手术室；电子版护理记录单；再规范 【Abstract】Objective of operating room nursing records for the specification, a complete record of the book details the patients situation and ensure the safety of surgical patients. Method Method with the anesthesia clinical information systems, development, design applications of the electronic version of the surgical patient records alone. Result The results using the electronic version of the operating room nursing records, nurses manually fill part of the reduction, comprehensive record, page clean, to avoid the alteration, gaps and other issues. Conclusion electronic version of the operating room nursing records comprehensive, detailed, the book can be used for equipment items reflected a mistaken and altered to avoid such problems, and enhance the operating room nurses responsibility to reduce the nursing workload and improve surgery is the quality of care. 【 Key words 】operating room; electronic nursing records; then regulate 手术室是外科诊断、治疗、抢救危重病人的特殊场所，是高风险科室。手术室护理工作繁忙而紧张，工作时间长、强度大，优质的护理服务质量是手术顺利、安全实施的重要保证。因此，手术室护士要具备操作技术过硬、工作责任心强、服务质量好、自身素质高等优点，工作中还要时刻有自我保护意识。据统计，全球在手术室位居榜首的三种错误是：手术部位不正确，包括做错病人、手术部位错误；用药错误；切口留置异物。【1】为了避免和预防以上问题的出现，详细、完整、规范的手术护理记录单是保证不发生差错、事故的基础，应备受重视。2005年8月我科将手术器械、物品清点查对记录单进行了规范整理，实际应用近四年时间，效果满意。随着信息化建设的发展，2009年3月我科与麦迪斯顿医疗科技有限公司合作安装了麻醉临床信息系统，借助此信息网络平台开发、设计应用了电子版手术护理记录单，内容丰富、记录全面，使手术室护理记录单更加规范、合理、符合实际情况，经过临床近两年实际应用，收到效果满意。介绍如下： 方法与内容： 方法： 手术前： （1）择期手术前一日上午10时前，由手术科室医生将次日手术病人信息录入手术申请系统（2）手术室护士长根据手术无菌程度安排好手术间后，打印手术通知单。 （3）每周安排一名高年资护士在术前日下午把次日全部手术护理记录单打印好，放于指定手术间柜内。 （4）手术当日早交班后，各手术间巡回护士依照手术通知单和护理记录单的内容逐项核对病人无误后，将手术病人带到指定手术间。 （5）器械护士提前洗手，整理无菌器械台，做到对包中器械数目了如指掌，防止丢失。 （6）手术开始前，器械、巡回护士和第二助手共同清点手术器械、物品至少两遍，并将数目及时记录于护理记录单的相应栏中 手术中： （1）术中增加或减少的物品如纱布、缝针等数目，