医疗机构执业范围变更审批资料.doc

医疗机构执业范围变更审批 （包括名称、地址、法定代表人、诊疗科目、床位等变更） （一）法定依据 1.《医疗机构管理条例》； 2.《四川省医疗机构管理条例》； 3.《医疗机构管理条例实施细则》。 （二）审批范围 在成都市龙泉驿区卫生局登记注册的医疗机构。 （三）办理流程（时限：10个工作日） 窗口受理 后台经办人资料审查 首席代表审批 窗口制证、发件 （四）申请材料 注：申请资料应用A4纸打印（图纸除外），逐页加盖公章，按次序装订；提交的材料为复印件的，均应在复印件上写明“系原件复印”，并加盖单位公章。申报资料的各项内容应真实、完整、清楚，不得涂改。非申请人本人前来办理的，办事人员应提供申请人委托书。 1.医疗机构申请变更登记注册书（详见附表1）； 2.医院申请（红头文件）； 3.《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件； 4.其他需要提交的资料； （1）变更名称 ①名称变更的相关证明材料（上级主管部门文件、本机构股东会议记录决议等）； ②医疗机构名称变更的公告（原件）。 （2）变更地址 ①仍在原址执业仅变更门牌地址的，出具公安机关证明材料； ②迁新址执业的应按照新设置医疗机构审批流程办理。 （3）变更法定代表人、主要负责人 ①医院变更申明； ②新法定代表人签字表（包括身份证复印件，详见附表2）； ③新法定代表人任职证明（详见附表3）； ④新法定代表人履历表（详见附表4）； ⑤新法定代表人如果是医师的还需提供《医师资格证书》、《医师执业证书》复印件。 （4）变更诊疗科目 ①新增科室建筑布局平面图； ②新增科室工作制度目录（须出示原件审核）； ③新增科室设备清单； ④新增科室执业医师、护士花名册； ⑤《医师资格证书》、《医师执业证书》、《医师职称证书》及身份证复印件；《护士执业证书》、《护士职称证书》及身份证复印件； ⑥成都市行政审批技术专家组评审意见； ⑦若变更诊疗科目涉及放射诊疗或母婴保健的，医疗机构应提供医疗机构《放射诊疗许可证》或《母婴保健技术服务执业许可证》的正、副本复印件等其他需要审核的资料。 （5）增加床位 ①床位布局平面示意图（反映医疗机构能够设置的总床位数）； ②医、护、技人员花名册； ③重要仪器、设备清单； ④医疗质量相关管理制度目录； ⑤污水、污物处置情况说明； ⑥供应室处置能力的情况说明； ⑦成都市行政审批技术专家组评审意见。 （6）变更注册资金 医疗机构近期的资信证明，即银行出具的资信证明（原件）或者上级主管部门财务证明材料（原件，详见附表6）。 （五）前置条件 医疗机构上一周期校验合格。 （六）表格下载 附表1： 批准文号： 字( )第 号 医疗机构申请变更登记注册书 (章) 记 号 (医疗机构代码) 法定代表人 (章) (主要负责人) 申请日期 月 日 (一)申请变更登记事项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人 (主要负责人) 所有制形式 服务对象 服务方式 合计： 合计： 注册资金 固定 资金 固定 资金 (资本) 流动 资金 流动 资金 诊疗科目 床位(牙椅) 备注： (二)提交文件、证件及上级主管部门意见 登记提交 文件、证件 申请变更 登记理由 法定代表人 (主要负责人)签字： 年 月 日 医疗机构地址： 邮编： 联系人： 电话： 上级主管 部门签署 意 见 年 月 日 (章) (三)受理、审查、核准医疗机构变更登记 人员 意见 受理通知编号： 签字： 年 月 日 审查 (调查、 核实) 人员 意见 签字： 年 月 日 (四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电话 发证人签字 发证日期 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签字： 年 月 日 备 注 (核准变更登记事项) 口