合管会发2012.doc

合管会发［2012］4号 合阳县新型农村合作医疗管理委员会 2013年新型农村合作医疗补偿方案 各镇人民政府、办事处，各定点医疗机构： 2013年，我县新农合工作以党的十八大精神为指导，进一步提升新农合制度保障水平，在2012年补偿方案的基础上，本着“大稳定、小调整、细化操作、强化管控”的原则，使参合患者的利益最大化。根据《陕西省2013年新农合工作指导意见》精神，现制定我县新型农村合作医疗2013年补偿方案如下： 一、新农合基金的分配、使用范围 1、分配原则：2013年新农合基金分配先按照累计10%计提风险金。新农合基金分为一般住院补偿金、门诊补偿金和大病补偿金三部分。大病补偿金占总基金的5%。 2、使用范围：一般住院补偿金用于住院补偿，门诊补偿金用于门诊补偿和特殊慢病补偿，大病补偿金用于大病住院补偿。 3、基金管理：一般住院补偿金、门诊补偿金和大病补偿金，可相互调剂。 二、个人封顶线 新农合住院补助封顶线为每人年13万元，参合农民每人年新农合补助封顶线为15万元。同年度住院补偿和特殊慢病补偿合计不得突破新农合补助封顶线。 三、住院起付线和补偿比例 （一）省级定点三级、二级医院住院起付线分别设置为3000元、2000元，补助比例分别为55%、65%。 （二）市级定点医疗机构起付线设置为：渭南市中心医院1500元，渭南市妇幼保健院为1000元，其余市级定点医疗机构起付线为400元，报销比例设置为65%。 （三）县内实施二级医院收费标准的定点医疗机构起付线为500元，报销比例为85%，实行直通车报销。 （四）县内实施一级医院收费标准的定点医疗机构住院补助执行分段报销办法，合规费用在400元（含400元）以下的，不设起付线，报销比例为65%，纳入住院统筹基金统计；合规费用在400元以上的，起付线设置为150元，报销比例为90%，实行直通车报销。 （五）纳入单病种管理的病种，可不执行起付线，按单病种定额付费标准执行。0-14周岁儿童及五官科患者起付线按该院起付线的60%执行。 （六）对全口牙齿完全自然脱落（缺失），并且自愿镶装全口义齿的年满65周岁的参合农民，在定点医疗机构进行全口义齿修复，补助定额为每人600元。 （七）老龄老人新农合补助标准，80岁以上，90岁以上老人的门诊补助、住院补助，在省内定点医疗机构补偿比例分别设定为80%、90%。 （八）外出打工或急诊住院的参合患者，补助比例按所住医院等级比照本省相应同级定点医院降低5%执行。 （九）恶性肿瘤的放化疗、终末期肾病透析的患者本年度内报销住院费用，原则上一个疗程设一次起付线，然后将合规费用按照相应住院级别补偿比例核算。 四、门诊统筹管理 （一）我县新农合门诊补偿为每人年60元，家庭成员互享，全家封顶，门诊封顶线为：全家参合人数×60元。 （二）参合农民在辖区乡镇卫生院门诊报销比例为65%，在辖区村级定点卫生室报销比例为75%。 （三）参合农民在县内坊镇、路井、黑池、王村、甘井五个中心卫生院门诊可自主就诊，报销比例与辖区乡镇卫生院相同。 （四）乡、村两级新农合门诊统筹全面实行“诊次总额预付”制。 五、特殊慢病分类、补偿限额及管理 （一）特殊慢病分类： 一类病：1.尿毒症三期肾透析；2.恶性肿瘤放、化疗；3.各类器官移植后用药；4.白血病；5.再生障碍性贫血； 二类病：1.系统性红斑狼疮；2.糖尿病并发症；3.肝硬化失代偿期；4.类风湿性关节炎伴功能障碍。 三类病：1. 风湿性心脏病、心肌炎及心肌病合并心功能不全或心律失常；2.脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成（肌力Ⅲ及以下）； 3.慢性阻塞性肺病；4. 高血压性心脏病；5.慢性肝炎；6.重症精神病；7.耐多药结核病；8、慢性肾炎。 四类病：冠心病支架术后康复期（18个月内）。 （二）将陕卫合发（2010）532号文件规定的以治疗为目的不需住院的部分康复项目纳入非住院特殊慢病定额补偿范围，执行3类慢病补偿标准。 （三）特殊慢病补偿限额。一类病8000元，二类病3000元，三类病2000元，四类病5000元。 （四）特殊慢病报销。一类病、二类、四类病患者持病历、诊断证明及门诊发票、参合相关资料按照合规费用的70%在县合疗办进行补偿。三类病患者持上述资料，在户口所在地乡镇卫生院每年12月份办理。一类病、二类病当年产生费用在2000元及以下的可在乡镇卫生院按三类病核报。 六、在省市定点医院住院的特殊大病补偿 将在省市定点医院住院的特殊大病：儿童先心病和白血病（国家限定内）、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重症精神病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核按照单病种管理办法，新农合补助定额的70%。（另文通知） 肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病，Ⅰ型糖尿病、甲亢