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贫困家庭重性精神疾病患者免费救治延期治疗协议书
县(市、区)协调办:
患者 所患疾病为□精神分裂症 □分裂情感性障碍 □偏执性精神病 □双相(情感)障碍 □癫痫所致精神障碍病,符合《江西省贫困家庭重性精神病患者免费救治工作方案》救治条件,并已经签订了《江西省贫困家庭重性精神疾病患者免费救治协议书》,现在定点医院景德镇市第四人民医院接受治疗已满30天,根据病情需要,需延长15天治疗期,请批准同意延长治疗期。
患者姓名: 性别: 出生年月: 年 月 日
住址: 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 村 号
患方监护人签名(手印): 与患者关系:
辖区县级协调办: 盖 章:
年 月 日
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