石家庄市基本医疗保险特药使用备案表.doc

石家庄市基本医疗保险特药使用备案表 用人单位（档案寄存机构或劳动保障工作站）章 申请日期： 姓名 性别 年龄 贴近期1寸免冠照片 身份证号 社会保障卡号 人员类别 城镇职工□ 城乡居民□ 家庭住址 联系电话 申请人（或监护人）签字 以下内容由责任医师填写 疾病 诊断 Ph+CML急变期□ Ph+CML加速期□ Ph+CML慢性期□ 不能手术切除或发生转移的GIST患者□ Kit(CD117)阳性GIST术后具有明显复发风险的成人辅助治疗□ 既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+CML）慢性期□加速期□ 苯丙酮尿症 诊断疾病相关检查（包括分子生物学/染色体、骨髓像、病理、影像学等） 定点医 院意见 特药使用名称及用量： 责任医师签字： 年 月 日 医保科盖章： 年 月 日 医保经办机构意见 经办人签字： 年 月 日 主管领导签字： 年 月 日 注：一、本表一式二份，参保患者、医保经办机构各一份；就诊时携带本表； 二、需提供材料：免冠照片2张、具有诊断分期的证明，相关医疗文书（分子生物学/染色体、骨髓像、病理、影像学等）和住院病历的原件或复印件等。