专题讲座 田成林-急性缺血性卒中的再灌注治疗与侧支循环.pdfVIP

急性缺血性脑卒中的再灌注治疗与侧支循环 解放军总医院神经内科 田成林 我国脑血管病防控形势严峻 脑血管病已成为我国国民的第一位死亡原因 ！ Zhu Chen, The Third National Survey on the cause of death. Ministry of Health, People‘s Republic of China. Peking Union Medical University Press 2008. • 不论何种原因引起的缺血性脑卒中 ，其本质均为脑动 脉供血减少或中断而导致的局部脑组织缺血或梗死。 • 恢复缺血脑组织血流供应即再灌注治疗是急性缺血性 卒中早期治疗的必然重心和第一要务。 急性缺血性卒中早期再灌注策略 1 开通闭塞通道 2 建立新通道 •静脉溶栓 • 改善侧支循环 •动脉溶栓、机械取栓 •急诊球囊扩张，血管支架 静脉溶栓 • 新指南对于起病3小时内的静脉溶栓排除标准作了修订，分为绝对 排除标准和相对排除标准； • 没有采纳IST-3研究结论，不建议对发病超过4.5小时的缺血性卒 中患者实施静脉溶栓治疗 ； • 首次对静脉溶栓的院内流程给出了证据级别最高的推荐，即静脉 rtPA溶栓治疗的疗效有时间依赖性，因此治疗应尽早启动，病人 到院至用药时间需在60分钟内。 Stroke. 2013, 44(3): 870-947. 静脉溶栓 • I ，A推荐：4.5h内 ，基于临床和CT静脉rt-PA溶栓，越早溶栓， 获益越大、风险越小 • II ，B推荐：80y ；合并AF或考虑CE ；轻型卒中 • III ，C推荐：发病时口服抗凝剂 ，且INR 1.7 ；快速好转 • 基于多模式影像学扩大时间窗（4.5-9h ）的rt-PA静脉溶栓尚需进 一步研究，推荐在有条件的单位开展探索性研究（IV ，D)。 Xu A，et al.CNS Neurosci Ther, 2013, 19(8):543-548. 静脉溶栓 质控前期、1期与美国缺血性卒中 住院期间关键医疗服务指标比较 发病3小时静脉溶栓的患者 来自2013年度质控报告，未发表数据 这些结果告诉我们： • 即使影像学显示有大血管的闭塞， 4.5小时内静脉溶栓仍然应该是 治疗首选； • 超过4.5小时，即使MRI发现有 任何大小的半暗带，也不支持用 血管内治疗 N Engl J Med. 2013 Mar 7;368(10):952-955. ICARO-3研究：血管内治疗未优于rt-PA • 尽管利用IA治疗的有效结果 增加5% ，但两种治疗方法 间的差异并无统计学意义 • 血管内治疗组出血更明显 • 早期死亡率下降 结论 ：急性ICA闭塞发生后4.5 小时后接受标准静脉内溶栓治 疗与在起病后6小时接受血管