口岸卫生许可证申请书 - 珠海出入境检验检疫局.DOC

口岸卫生许可证申请书 单位名称： 注册地址：　 生产经营地址： 　　邮政编码：　　　　　　　　　　　　　　　 　　联系人：　　　　　　　　　　　　　　　　 　　联系电话：　　　　　　　传真：　　　　　 　 　　电子邮件：　 　　　　　　 　　申请日期：　　　　　　年　　　月　　　日 国家质量监督检验检疫总局监制 填 写 说 明 填写要求实事求是，不得弄虚作假。 填写时要用签字笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。填写如纸张不够，可自行附页。 单位名称应填写全称，应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相同。 申请书封面须加盖公章。 本书由申请者填写后交指定检验检疫机构。 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 “申报材料及必威体育官网网址要求”栏中“□”划“√”。“卫生设施”栏中已具备的请在“□”中划“√”并注明数量。不具备的请在“□”中划“×”。 该申请书用于首次卫生许可申请、期满延续和变更申请。 场 库 业 基 本 情 况 单位名称 单位地址 原卫生许可证 经济性质 法人或代表 单位负责人 职工人数 应体检人数 占地面积 堆场/仓库面积 固定资产(万元) 竣工验收 认可书（证） 检验检疫场地 无 有 （其中蒸熏专用场地面积： ） 申 请 许 可 情 况 经 营 范 围 一般集装箱 冷藏集装箱 一般出入境货物 储存食品 进口废物（料） 危险货物 其他（ ） 卫 生 制 度：□ 消杀灭药械 ：□ 三 防 设 施：□纱门、纱窗或者塑料门帘; □木门下端装有金属防鼠板 □下水道口处有金属隔栅 防尘防雨设施：□ 卫生管理人员：□ 垃圾密闭设施 _______年__月__日 （此页用于营业范围为储存场地的申请） 以下各栏由检疫官员填写 申请书接收人 ________ 日期_________ 初 审 ________ 日期_________ 审批许可项目： 主 办 人 ________ 日期_________ 科室负责人 ________ 日期_________ 复 审_________ 日期_________ 签 发_________ 日期_________ 发证日期：_________年____月____日 编 号：_____________________ 有效期限：_________年____月____日至_________年____月____日 备注：