一般毒物剧物农业用品目贩売业登録申请暯特定.PDF

一 般 毒物劇物 農業用品目 販売業登録申請書 特定品目 店舗の所在地及び 名 称 備 考 一 般 上記により、毒物劇物 農業用品目 販売業の登録を申請します。 特定品目 平成 年 月 日 法人にあっては主 住 所 たる事務所の所在地 法人にあっては、その 氏 名 印 名称及び代表者の氏名 殿 連絡先TEL 店舗の概要図 長さ(ｍ)記入のこと 店舗の 申請者 店舗の 名 称 の氏名 所在地 貯蔵設備の概要図 長さ(ｍ)記入のこと 毒物劇物取扱責任者設置届 業 務 の 種 類 登 録 番 号 及 び 登 録 年 月 日 第 号 平成 年 月 日 製造所（営業所、店舗､ 事業場）の所在地及び 名称 毒物劇物取扱責任者の 住所及び氏名 毒物劇物取扱責任者の 資格 法第８条第１項 第（ ）号 備 考 上記により、毒物劇物取扱責任者の設置の届出をします。 平成 年 月 日 法人にあっては、主 住 所 たる事務所の所在地 法人にあっては、その 氏 名 印 名称及び代表者の氏名 （近畿厚生局長）殿 雇 用 契 約 証 明 書 （参 考） （甲）毒物劇物営業者 （乙）毒物劇物取扱責任者 1.勤 務 時 間 2.休 日 3.給 料 4.賞与及び手当 5.交通費その他 6.(甲)営業者 は、(乙)取扱責任者 に 毒物劇物取扱法規上の業務の一切を任すること。 7.(乙)取扱責任者 は、常勤の上必ず毒物又は劇物による保健 衛生上の危害の防止に完遂を期すること。 甲は乙と雇用契約を締結していることを証明する。 平成 年 月 日 毒物劇物営業者