介护保険要介护认定要支援认定申请书.doc

様式第１１号（第１３条関係） 介護保険　【 要介護（支援）認定?要介護（支援）更新認定?要介護区分変更認定 】 申請書 《 □認定申請 □ 更新 □区分変更 》 （あて先）　大阪狭山市長　 　次のとおり申請します。 被　　　保　　　険　　　者 被保険者番号 申請年月日 平成　　　年　　　月　　　日 フ リ ガ ナ 生年月日 明 ? 大 ? 昭 　　年 　　月 　　日 氏　　名 性　別 男　　?　　女 住　　所 〒　5 8 9 ‐ 大 阪 狭 山 市 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話072（　　　　　 ） 前 回 又は現 在の 要 介 護 認 定 の の 結 果 等 ＊更新認定又は区分変更認定の場合のみ記入してください。 要介護状態区分 １ 　２ 　３ 　４ 　５　　経過的要介護 要支援状態区分 １ 　２ 有効期間　平成　　　　年　　　　月　　　　日　から　平成　　　　年　　　　月　　　　日まで 変更申請の理由 介 護 保 険 施 設 入 所 の 有 無 (短期入所を除く) 有 無 　　　 申請者氏名 本人との関係 提出代行者 名 称 該当に○（地域包括支援センター?居宅介護支援事業者?指定介護老人福祉施設?介護老人保健施設?指定介護療養型医療施設） ［代行事業者番号No.　　　　　　　　　　　　　　　　］ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 申請者住所 〒 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　（ ） 主　治　医 主治医の氏名 医療機関名 所 在 地 〒 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 （ 　 ） 　　２号被保険者（40歳から64歳の医療保険加入者）のみ記入 医療保険者名 医療保険被保険者証記号番号 記号 番号 特定疾病名 　介護サービス計画又は介護予防サービス計画を作成するために必要があるときは、要介護認定?要支援認定にかかる調査内容、介護認定審査会による判定結果?意見、及び主治医意見書を、大阪狭山市から地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者もしくは介護保険施設の関係人、主治医意見書を記載した医師に提示することに同意します。 　　　　　本人署名 　　　　　 　　　　　　　　 　 ※　裏面も記入してください 本人氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 【認定調査について】 日程調整を行うときの連絡先：氏名　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　 １　　認定調査希望日時について 特にない。 (2) 曜日の希望がある。 　月曜日 ? 火曜日 ? 水曜日 ? 木曜日 ? 金曜日 (3) 時間の希望がある。　 午前 ? 午後 ２　　認定調査時に、介護されているかたや家族等で、どなたが同席されますか。 ●同席者氏名（ 　　 　　　　 　 　　）　　　　　　　　　本人との関係（ 　　　 ） ３　　あなたの意思を調査員に伝えるために、手話通訳などが必要ですか。 (1) 必要。（具体的にどのような人が必要ですか？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） (2) 必要ない。 ４　　その他認定調査に関して、何か伝えておきたいと思われることがありましたらご記入下さい。 ※入院?入所中（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 【受診状況について】 １　受診頻度　　　　　　　　　　日毎に受診　?　時々　?　今回が初診　?　入院（所）中 ２　次回診療予約　　　　　　　月　　　日　　?　未定 【サービス利用意向について】　　　　　　　　　　　　　新新規申請用。　　 ※該当する項目の□にチェックを入れ、該当するものに○を記入してください。 □現時点ではサービスを利用する意向はない。 □在宅（居宅）サービスを利用したい。 １　すぐにサービスを利用する必要がある。 ２　認定結果が出てからでもよい。 ３　現在、在宅でサービスを利用している。 □施設サービスを利用したい。 １　すぐに入所又は入院する必要がある。 ２　認定結果が出てから入所又は入院を考えている。 また認定結果が出るまでの間は 　〔Ⅰ　家族で介護する予定　　　Ⅱ　居宅サー