文件编号医疗器械临床试验立项登记表.PDF

天津市人民医院国家药物临床试验机构 文件编号：Y0103-10B01 医疗器械临床试验立项登记表 试验项目名称 1.□境内 Ⅱ类 □境内Ⅲ类 □进口 Ⅱ类 □进口Ⅲ类 本中心 器械分类 (如为Ⅲ类，是□否□Ⅲ类高风险器械) 计划例数 2.□有源 □无源 3.□植入 □非植入 专业科室名称 项目负责人 统计单位 组长单位 预计试验起 需 遗传办备案 □是 □否 止日期 姓名 在项目中承担的工作 姓名 在项目中承担的工作 研 究 团 队 科室是否有正在开展的同类器械临床试验项目？ □是 □否 如 “是”，请具体说 ： 单位名称 申办方 联系人 电话/Email 单位名称 CRO 公司固话 联系人 移动电话 单位名称 SMO 公司固话 联系人 移动电话 名称 规格/型号 批号 有效期 供应方式 试验 器械 名称 规格/型号 批号 有效期 供应方式 对照 器械