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心电图诊断程序
心电图诊断步骤
第一步“齐”
高右和双左,花边也乱扑;
V1和V5,区分右和左;
V1上为右,V5上是左;
都宽选全束,高尖为室肥;
下壁向下为左前,高侧向下是左后;
还有一三窦速缓,心梗预激要记牢;
最后一项是缺血,正常人员也赶集。
第二步“不齐”
房早室早一眼看;
室扑室颤最简单;
房颤室速更典型;
房速无P室上速;
规不规则莫区分;
日落二度有I II;
一延二落文莫分。
一、总的阅读
首先是把整份心电图浏览一下,目的是了解心电图的记录质量如何,是否适合进行分析及诊断。具体说来,主要看如下几个方面的内容:
1、导联的数目:通常,一份好的心电图,应该是肢体导联(简称肢导,即I、II、III、aVR、aVL、aVF)及胸前导联(简称胸导,即V1-V6)共12个导联均齐备,并且至少有1个导联(常为II、V1或V5中之一)作了较长时间的连续记录。如果是为了分析心律失常,则最好是同步记录的12导联心电图,否则最少也应是每3个导联作为一组进行同步记录。之所以强调“同步”,是因为P波出现的规律对诊断心律失常攸关重要,然而P波又并非在每一个导联都能清晰记录到(通常以II、III、aVF及V1为明显)。此外,对于怀疑有心肌缺血、尤其是心肌梗死的患者,应描记18导联心电图,即加作右胸导联(V3R-V5R)及后壁导联(V7-V9)的描记,以免漏诊右心室及左心室后壁的梗死。
2、各导联的标记是否正确。例如,如果V1、V2、V3的标记错误,很有可能得出“胸导递增不足”的结论,进而会怀疑是否有前(间)壁心肌梗死的可能。
3、各导联在粘贴时,是否有上下倒置的情况。在窦性心律时,这一问题很容易发现,因为PR间期较QT间期短得多。但如果在心动过速时,要么P波不容易找到(融合于T波或QRS波中),要么PR间期与QT间期相近,此时如果未发现有粘贴倒置的情况,则很容易得出错误的结论。
4、有无导联线错接的情况。最常见的是左、右上肢导联线反接后,可表现为假性“右位心”。此外,V1和V2的电极位置也很重要,如果电极位置上、下移动1个肋间隙,即可导致P波及QRS波的形态发生根本的改变,从而导致误诊。
5、所记录的心电图是否有伪差。当伪差大到影响心电图的分析时,则应重新记录一份质量好的心电图。
二、必要的测量包括以下内容:
1、P波的振幅
2、P波的时程
3、PP间期,进而推算心房的频率(房率)
4、PR间期
5、QRS波群中各波的振幅
6、QRS波的时程
7、RR间期,进而推算心室的频率(室率)
8、ST段有否抬高或压低,以及抬高或压低的幅度
9、QT间期(注意非QU间期),结合RR间期可计算校正的QT间期(QTC)
10、T波的振幅
三、对各波群波形及波群之间相关关系的观察
1、P波的形态:对判断是否为窦性心律很重要。窦性P波的特点是:频率为60-100次/分,通常情况下P波在I、II、aVF导联直立,aVR导联倒立。需要注意的是,过去认为窦房结只是一个“点”状的结构,而目前已知窦房结实际上是长约1-1.5cm的条状结构。如果心房的主导节律点(即起搏点)依次由窦房结的最高点向最低点移行,此时P波的形态就会由“正常”形态向I、II、aVF导联倒立的P波形态过渡,此即所谓的“游走心律”。也基于同样的道理,不能一见到I、II、aVF导联倒立的P波,即一概认为是“逆行P波”或“冠状窦心律”,因为也可能是窦房结下部发放冲动产生的P波。
2、P波与QRS波之间的关系:主要用于诊断心律失常。例如,对于宽QRS波心动过速,如果QRS波的频率高于P波的频率(即室房分离),则高度提示为室性心动过速(室速)。
3、QRS波的形态:例如,V1导联表现为rsR’图形时,结合QRS波群时程变宽,即可确诊右束支阻滞。又如,急性心肌梗死时,如果未进行及时的血运重建治疗,常会于梗死区对应的导联上记录到“病理性Q波”。但需注意的是,并非所有的“病理性Q波”均提示有心肌梗死,因为心肌病、脑血管意外也可出现异常Q波。另一方面,当患者合并有完全性左束支阻滞或植入有起搏器时,则易掩盖心肌梗死的特征性Q波改变。
4、T波的形态:注意是否在原应直立的导联,出现了倒立的T波。
5、是否出现振幅明显增高的U波(U波0.1mV)。如果是,则应高度警惕低血钾的可能。
四、系统总结心电图特征。主要包括如下内容:
1、主导节律
2、并存的心律失常
3、是否有特征性的P波改变:如传统上所称的“肺型P波”或“二尖瓣型P波”
4、电轴改变
5、特征性的ORS波群改变:如“肢导低电压”、“左室高电压”及“QRS波群电交替”等。
6、ST-T改变
7、U波的出现及病理性改变
五、结合临床资料进行心电图诊断
随着诊断技术
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