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严重心脏病患者行非心脏手术麻醉风险评估及处理【摘要】 目的 探讨合并严重心脏病患者行非心脏手术的麻醉。方法 回顾性总结29例施行非心脏手术的严重心脏患者的风险评估及麻醉处理。结果 除1例67岁女性患者施行腹腔镜胆囊切除术后因术野出血致失血性休克、心肺衰竭死亡外,其余患者麻醉效果满意,安全度过手术麻醉期。结论 术前全面地分析评估手术麻醉的危险性,尽可能使用药物改善心功能,采用合适的全身麻醉药物和技术,施行有创血流动力学监测,积极维护心脏功能,合理地术后镇痛治疗等,都是保证手术麻醉安全的重要措施。 【关键词】心脏病;非心脏手术;麻醉 合并心脏病施行非心脏手术的病例逐渐增多,一般心脏患者若术前准备充分,手术麻醉并无大碍。但对于高龄、心功能差、有合并症的严重心脏患者,即使经过内科正规治疗,手术与麻醉风险不可低估。且与手术大小密切相关。本文通过对29例合并严重心脏病的患者施行全身麻醉的体会,将此类患者的处理经验做一总结。? 1 资料与方法? 1.1 一般资料 合并严重心脏病患者行非心脏手术麻醉29例,年龄最大81岁,最小32岁。男22例,女7例。Goldman评分 13~19分 ,心功能分级:Ⅲ级。合并心脏病的种类:风湿性心脏病9例(伴房颤3例,1例合并小儿麻痹症),瓣膜替换手术后4例(1例伴瓣周漏,1例ECG示右束支传导延迟),冠心病16例(合并扩张性心肌病、频发室性早搏1例,合并腹主动脉瘤、完全性左束支传导阻滞、脑血栓形成病史1例,合并高血压糖尿病3例,心梗后4个月并心尖部室壁瘤形成1例),手术种类:泌尿科手术4例,上腹部手术16例,妇产科手术5例,胸外科手术4例。择期手术28例,急诊手术1例。? 1.2 手术前准备 所有病例术前均进行正规的内科治疗(强心、利尿、抗凝、扩血管、扩冠、降压、抗心率失常等治疗),并持续用药至手术前,尽可能使用药物改善心功能,提高心脏对麻醉和手术的耐受性。麻醉前备利多卡因、间羟胺、多巴胺、阿托品、除颤器等心血管抢救药品和设备。? 1.3 麻醉方法 术前肌肉注射盐酸戊乙奎醚1 mg,老年患者剂量减半。入室后常规监测心电图,呼吸,心率,脉搏血氧饱和度,有创动脉血压、中心静脉压监测。采用全身麻醉,麻醉诱导采用依托咪酯、维库溴铵、芬太尼、丙泊酚。气管内插管后行机械通气。麻醉维持采用恩氟烷静吸复合麻醉或全静脉麻醉(持续泵注丙泊酚复合瑞芬太尼或舒芬太尼),间断静脉注射维库溴铵维持肌松。冠心患者术中静脉滴注硝酸甘油(0.5~2)μg/kg#8226;min,术前心功能Ⅲ级的患者,术中血流动力学波动较大者静脉输注多巴胺3~5 μg/kg#8226;min,术中出现频发室性早搏者,静脉注射利多卡因0.5~1 mg/kg,对血容量不足引起的血压降低、心率增快,在补充血容量的同时,可酌情静脉注射间羟胺(50~100)μg。术后常规施行静脉镇痛技术。? 1.4 结果 除1例67岁女性患者施行腹腔镜胆囊切除术后因术野出血致失血性休克、心肺衰竭死亡外,其余患者麻醉效果满意,安全度过手术麻醉期。术后经麻醉恢复室顺利过度至普通病房或直接送回病房。? 2 讨论? 2.1 风险评估 心脏患者施行非心脏手术的风险评估常用Goldman评分法。心功能在Ⅲ级的患者,围术期心因性死亡发生率可达2%[1]。本文收集的病例均为高风险手术患者,根据心脏专科检查如心电图、心脏彩超、24 h动态心电图等,评估心肌损害的程度、肺血管受累程度、左心室功能、是否经过系统的内科治疗等。并结合术前进食状态、是否清洁灌肠等,评估患者血管容量状态。将上述因素与Goldman评分法结合起来,全面地分析手术麻醉的危险性,指导麻醉方法的选择与实施。? 2.2 麻醉处理 术前行抗凝治疗,高龄、心功能差或合并其他系统疾病,手术范围较大的患者,以全麻为妥。全麻中能充分供氧,消除紧张因素,降低心肌氧耗,只要实施得当,防止心血管状态的剧烈波动,麻醉经过可很平顺[2]。术中施行有创的血流动力学监测至关重要,可观察到血流动力学的瞬间变化,及时指导应用血管扩张药和正性肌力药治疗[3]。 未行瓣膜置换的风湿性心脏病患者,应维护好血压和心率,避免心排血量的进一步下降,加重心肌损害,使心功能失代偿。二尖瓣重度狭窄时要避免心率过快或输液过快引发肺水肿和血压降低;主动脉瓣关闭不全时心率过慢可致冠脉血流量下降。已行瓣膜置换术出现瓣周漏者,麻醉也应谨慎。有合并症的冠心患者,麻醉深度要合理,过浅易致心血管应激反应,氧耗增加,深时则抑制心肌。采用合适的麻醉药物和技术,达到既能提供麻醉效果,又能维持心肌氧供需平衡,也不导致其他合并疾病的进一步恶化。需要注意的是,由于利尿剂的使用,麻醉后血管扩张,血容量不足尤为突出,表现为心率加快或减慢,血压进行性下