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右室心肌梗死临床诊治分析【摘要】目的探讨右室心肌梗死的特点及治疗措施。方法回顾分析2006年1月至2009年6月42例急性右室心肌梗死患者的临床资料。结果本组42例患者经综合治疗治愈出院38例,死亡4例。死亡原因分别为心源性休克2例,心室颤动1例,右心衰竭1例。结论右室梗死有其特殊性,临床医师应予以重视,根据临床表现及辅助检查进行综合分析,给予积极治疗,以改善预后。? 【关键词】 右室心肌梗死;诊治 右室心肌梗死(RVMI)为急性心肌梗死(AMI)的一种特殊类型,是指供给右心室大部分血液的右冠状动脉闭塞,少部分由左冠脉回旋支的右心室分支闭塞引起。单纯的右室心肌梗死的发生率不足3%,RVMI多与急性下壁、前壁、后壁心肌梗死并存,病死率高,及时诊断对右室心肌梗死极为重要??[1]?。现将我院2006年1月至2009年6月42例急性右室心肌梗死患者的临床资料总结如下。? 1资料与方法? 1.1一般资料我院2006年1月至2009年6月共收治急性RVMI 42例,其中男30例,女12例;年龄52~86岁。42例患者中均合并左室梗死,无一例单纯性RVMI。根据心电图特征,RVMI合并左室外梗死的部位为:下壁梗死+右室梗死20例,前壁+下壁+右室梗死10例,前间壁+下壁6例,前壁+高侧壁3例,下壁+正后壁3例。? 1.2诊断标准入院后均作心肌酶学动态观察:肌钙蛋白I,肌酸磷酸激酶同功酶均升高;常规12导联心电图加右室及正后壁心电图提示:V?3R-V?6R有不同程度改变,ST段上抬≥1 mm,出现异常Q波或QS波,均在72 h内ST段抬高消失;表现有胸闷、胸痛、晕厥、出汗、低血压、心源性休克,右心功能不全等??[2]?。? 1.3临床表现42例患者中,21例有典型的胸骨后或心前区疼痛病史;15例有不典型心前区疼痛病史;6例无明显疼痛病史。颈静脉充盈或怒张30例,12例无明显的颈静脉怒张。心肌酶谱增高3倍以上者37例,余心肌酶轻度增高。V?3R~V?5R均呈QS或QR型,Q波时间1 ms,V?3R~V?5R及V1ST段抬高≥0.1 mV,抬高顺序为RV?4V?3V?1。? 1.4治疗方法除按AMI常规治疗外,及时收入监护室,建立心电与血压监测及静脉输液通道;阿司匹林300 mg/d,连用3 d后改为75~100 mg/d口服,或选用低分子肝素钠75 mg,每12 h皮下注射1次,连用5 d;在补充血容量的同时,给予单硝酸异山梨酯注射液1~2 mg/h、硝酸异山梨酯、ATP等;尿激酶150万U加入生理盐水100 ml中30 min静脉滴注;或链激酶150万U加入生理盐水100 ml中1 h静脉滴注。早期适当扩容,大量补液5 000~6 000 ml/d,可给予右旋糖酐40、706代血浆,并合理应用多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药物,慎用利尿剂。? 2结果? 本组42例患者经综合治疗治愈出院38例,死亡4例。死亡原因分别为心源性休克2例,心室颤动1例,右心衰竭1例。? 3讨论? 3.1诊断右室心肌梗死的诊断依据为:右心功能不全;心源性休克;三尖瓣区收缩期杂音。无呼吸困难,肺内无?音,可有低氧血症,心包腔积液,右室附壁血栓,肺部感染。心电图是诊断右室心肌梗死的可靠手段。心电图表现为ST段抬高:V?4R导联ST段抬高≥1 mm反映右室心肌损害或损害达到右室游离壁外缘??[3]?。V?3R~V?4R导联ST段抬高≥1 mm,提示右冠脉近端阻塞。异常Q波:V?3R~V?4R呈Qs或Qr是RVMI特殊标志。T波变化:急性期ST抬高伴T波V?3R~V?5R直立,随病情恢复,ST段回等电位线,T波由直立变为倒置。心律失常:房室传导阻滞,窦性停搏,心房纤颤,室性早搏等。但心电图诊断RVMI有局限性,当有完全性左束支传导阻滞、心包疾病、左室梗死、急性肺栓塞时,V?4R导联的ST段抬高对诊断RVMI无特异性,广泛性RVMI并发大面积左室梗死时,V?3R~V?4RST可无改变,但V?5R~V?7RST段有异常??[4]?。? 3.2治疗由于右室梗死具有自身的特点,决定了其治疗上与单纯左室梗死的不同。主要是扩容,提高左心室充盈压和心排血量;如果扩容后,心排血量没有相应的增加,血压仍低,则必须选用正性肌力药物,多巴胺可增加心排血量而不增加肺毛细血管锲细血管楔压;溶栓和抗凝治疗:静脉点滴肝素、尿激酶,口服阿司匹林。需注意的是避免使用减轻心脏容量负荷药物,因其可降低右心容量负荷,导致低血压,加重休克;避免使用减轻心脏容量负荷的药物,如利尿剂、硝酸酯及吗啡,如需止痛,可选用非麻醉类药物强痛定;严重的心动过缓,可用阿托品纠正,必要时安装心脏起搏器治疗。? 3.3并发症RVMI易继发低血压和休克,其机